Sprendimo motyvai
Rezoliucinė dalis
Šalys
Byloje C‑385/99
dėl Centrale Raad van Beroep (Nyderlandai) pagal EB 234 straipsnį Teisingumo Teismui pateikto prašymo priimti prejudicinį sprendimą šio teismo nagrinėjamose bylose tarp
V. G. Müller-Fauré
ir
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA
bei tarp
E. E. M. van Riet
ir
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,
dėl EB sutarties 59 straipsnio (po pakeitimų – EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnio (dabar – EB 50 straipsnis) išaiškinimo,
TEISINGUMO TEISMAS,
kurį sudaro pirmininkas G. C. Rodríguez Iglesias, kolegijos pirmininkai M. Wathelet (pranešėjas), R. Schintgen ir C. W. A. Timmermans, teisėjai D. A. O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, F. Macken ir N. Colneric, S. von Bahr ir J. N. Cunha Rodrigues,
generalinis advokatas D. Ruiz-Jarabo Colomer,
posėdžio sekretorius H. A. Rühl, vyriausiasis administratorius,
išnagrinėjęs rašytines pastabas, pateiktas:
2002 m. rugsėjo 10 d. posėdyje išklausęs Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, atstovaujamos J. K. de Pree, Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, atstovaujamos R. Out, Nyderlandų vyriausybės, atstovaujamos H. G. Sevenster, Danijos vyriausybės, atstovaujamos J. Molde, Ispanijos vyriausybės, atstovaujamos N. Díaz Abad, Airijos vyriausybės, atstovaujamos BL A. Collins, Suomijos vyriausybės, atstovaujamos T. Pynnä, Jungtinės Karalystės vyriausybės, atstovaujamos QC D. Llloyd‑Jones, ir Komisijos, atstovaujamos H. Michard ir H. M. H. Speyart, pareikštas žodines pastabas,
susipažinęs su 2002 m. spalio 22 d. posėdyje pateikta generalinio advokato išvada,
priima šį
11999 m. spalio 6 d. Nutartimi, kurią Teisingumo Teismo kanceliarija gavo 1999 m. spalio 11 d., Centrale Raad van Beroep pagal EB 234 straipsnį pateikė penkis prejudicinius klausimus dėl EB sutarties 59 straipsnio (po pakeitimų – EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnio (šiuo metu – EB 50 straipsnis) išaiškinimo.
2Šie klausimai kilo dviejose bylose tarp V. G. Müller-Fauré ir Zveindrechte (Nyderlandai) įsteigtos Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (Savitarpio sveikatos draudimo kasa) (toliau – Zveindrechto ligonių kasa) bei E. E. M. van Riet ir Amsterdame (Nyderlandai) įsteigtos Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (toliau – Amsterdamo ligonių kasa) dėl atitinkamai Vokietijoje ir Belgijoje patirtų gydymosi išlaidų atlyginimo.
3Pagrindiniai Nyderlandų teisės aktai, reglamentuojantys sveikatos draudimą, yra 1964 m. spalio 15 d. Įstatymas dėl ligonių kasų (Ziekenfondswet) ( Staatsblad, Nr. 392, 1964 m.), kuris vėliau buvo pakeistas (toliau – ZFW), 1967 m. gruodžio 14 d. Įstatymas dėl bendrojo specialių gydymo išlaidų draudimo (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) ( Staatsblad, Nr. 617, 1967 m.), kuris vėliau taip pat buvo pakeistas (toliau – AWBZ). Ir ZFW, ir AWBZ numato išmokų natūra sistemą, pagal kurią apdraustiesiems ne atlyginamos patirtos gydymo išlaidos, o nemokamai suteikiamas pats gydymas. Abu šie teisės aktai grindžiami sutarčių tarp ligonių kasų ir sveikatos priežiūros įstaigų sistema.
4Iš ZFW 2–4 straipsnių išplaukia, kad pagal jį privalomai ir ex lege apdraudžiami darbuotojai, kurių metinės pajamos neviršija įstatyme numatytos ribos, jiems prilyginti ir socialinę paramą gaunantys asmenys bei kartu gyvenantys išlaikomi jų šeimų nariai.
5Pagal ZFW 5 straipsnio 1 dalį kiekvienas asmuo, patenkantis į šio įstatymo taikymo sritį, norėdamas pasinaudoti iš šio teisės akto išplaukiančia teise, turi būti įtrauktas į savo gyvenamosios vietos ligonių kasos apdraustųjų sąrašus.
6ZFW 8 straipsnyje nustatyta:
„1. Apdraustieji turi teisę gauti išmokas natūra, užtikrinančias reikalingą medicinos priežiūrą, jeigu tokios priežiūros jie negali gauti pagal Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten < ... > . Ligonių kasos užtikrina, kad jose apdrausti nariai galėtų šia teise pasinaudoti.
2Karaliaus dekrete ar remiantis juo priimtuose teisės aktuose išmokų natūra pobūdis, turinys ir apimtis apibrėžiami taip, kad jos bet kuriuo atveju apimtų medicinos pagalbą, kurios apimtis bus nustatyta, bei priežiūrą ir gydymą įstaigose, kurios bus apibrėžtos. Be to, išmokos skyrimas gali priklausyti nuo apdraustojo įmokos, kuri neprivalo būti vienoda visiems apdraustiesiems.
< ... > “
71966 m. sausio 4 d. Nutarimas dėl sveikatos draudimo išmokų natūra (Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering) ( Staatsblad Nr. 3, 1966 m., toliau – Verstrekkingenbesluit), kuris vėliau buvo pakeistas, įgyvendina ZFW 8 straipsnio 2 dalį.
8Verstrekkingenbesluit apibrėžiamos teisės gauti išmokas ir jų apimtis įvairių priežiūros kategorijų atveju, įskaitant „medicinos ir chirurginę pagalbą“ ir „hospitalizaciją bei stacionarinę priežiūrą“.
9ZFW numatytai sutarčių sistemai būdingi toliau aprašyti pagrindiniai bruožai.
10ZFW 44 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad ligonių kasos „sudaro sutartis su asmenimis ir institucijomis, kurios gali teikti vienos ar daugiau rūšių sveikatos priežiūros paslaugas, numatytas Karaliaus dekrete, priimtame vykdant 8 straipsnį“.
11Pagal ZFW 44 straipsnio 3 dalį tokiose sutartyse privalo būti nuostatos dėl šalių tarpusavio pareigų ir teisių pobūdžio bei apimties, suteiktinos sveikatos priežiūros tipo, kokybės ir veiksmingumo, sutarties laikymosi kontrolės, įskaitant suteiktinų ar suteiktų išmokų natūra ir sąskaitų už jas teisingumo kontrolę, bei pareigos pranešti šiai kontrolei atlikti būtinus duomenis.
12Ligonių kasos gali sudaryti sutartis su bet kuriuo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, laikydamosi dviejų reikalavimų Pirma, iš ZFW 47 straipsnio išplaukia, kad ligonių kasa „privalo sudaryti sutartį < ... > su visomis įstaigomis, esančiomis regione, kuriame ji vykdo savo veiklą ar į kurią paprastai kreipiasi šio regiono gyventojai“. Antra, sutartys gali būti sudaromos tik su licencijuotomis įstaigomis ar asmenimis, turinčiais teisę teikti atitinkamas paslaugas.
13Pagal ZFW 8 a straipsnį:
„1. 8 straipsnyje numatytas paslaugas teikianti įstaiga turi tam gauti leidimą.
2Karaliaus dekrete gali būti numatyta, kad jame apibrėžtos rūšies įstaiga laikoma gavusia leidimą šio įstatymo prasme. < ... > “
14Iš ZFW 8c straipsnio a punkto išplaukia, kad ligonines valdančiam subjektui leidimas neišduodamas, jei šis subjektas neatitinka Įstatymo dėl ligoninių (Wet ziekenhuisvoorzieningen) numatytų reikalavimų dėl paskirstymo ir aprūpinimo. Šis įstatymas, jį įgyvendinantys teisės aktai (t. y. šio įstatymo 3 straipsniu grindžiamas teisės aktas, Nederlandse Staatscourant Nr. 248, 1987 m.) bei provincijų planai detaliai apibrėžia nacionalinius įvairių rūšių ligoninių poreikius bei jų paskirstymą įvairiuose Nyderlandų teritorijos sveikatos priežiūros regionuose.
15Dėl pasinaudojimo teise į išmokas ZFW 9 straipsnyje numatyta:
„1. Nepažeidžiant 4 dalies reikalavimų, išskyrus 8 straipsnio 2 dalyje numatytame Karaliaus dekrete nurodytus atvejus, apdraustasis, norintis pasinaudoti teise gauti išmokas natūra, turi kreiptis į asmenį arba įstaigą, su kuriais ligonių kasa, kur jis yra apdraustas, sudarė atitinkamą sutartį.
2Nepažeidžiant 5 dalies ir nuostatų dėl ligonių transportavimo Įstatymo dėl ligonių transportavimo (Wet ambulancevervoer, 1971 m. Staatsblad Nr. 369) prasme, apdraustasis gali laisvai pasirinkti 1 dalyje numatytus asmenis ir įstaigas.
3(Panaikintas)
4Nukrypdama nuo 1 ir 2 dalių nuostatų, ligonių kasa gali leisti apdraustajam, siekiant pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis, kreiptis į kitą asmenį ar įstaigą Nyderlanduose, jei tai būtina gydymui. Ministras gali numatyti, kuriais atvejais ir kokiomis sąlygomis apdraustajam siekiant pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis gali būti leidžiama kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų.
< ... > “
161988 m. birželio 30 d. priimdamas Nutarimą dėl sveikatos draudimo sistemos apmokamo gydymo užsienyje (Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering) ( Nederlandse Staatscourant Nr. 123, 1988 m. toliau – Rhbz) ministras pasinaudojo ZFW 9 straipsnio 4 dalies paskutiniame sakinyje jam suteikta kompetencija. Rhbz 1 straipsnyje numatyta:
„Atvejais, kai ligonių kasa gali leisti apdraustajam dėl sveikatos priežiūros paslaugų kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų, laikomi atvejai, kai ligonių kasa pripažįsta, kad to reikalauja gydymas.“
17Apdraustajam gavus leidimą kreiptis į užsienyje įsteigtą teikėją, visas tokias sveikatos priežiūros išlaidas apmoka apdraustojo ligonių kasa.
18Centrale Raad van Beroep nurodo, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką prašymai leisti gydytis užsienyje bei padengti gydymosi išlaidas ZFW tvarka turi būti pateikti apdraustojo ligonių kasai, o ši turi būti suteikusi išankstinį leidimą sveikatos priežiūros paslaugoms, nes kitu atveju, išskyrus ypatingą situaciją, kaip antai skubi pagalba, tokio gydymosi išlaidos neatlyginamos.
19Be to, dėl ZFW 9 straipsnio 4 dalyje ir Rhbz 1 straipsnyje įtvirtintos sąlygos, pagal kurią apdraustojo gydymas užsienyje turi būti būtinas medicinos požiūriu, iš bylos medžiagos matyti, kad praktiškai ligonių kasa atsižvelgia į Nyderlanduose prieinamus gydymo metodus ir patikrina, ar yra galimybė laiku suteikti adekvatų gydymą šioje valstybėje narėje.
Pagrindinių bylų aplinkybės
Byla „Müller-Fauré“
20Atostogaudama Vokietijoje V. G. Müller-Fauré gydėsi dantis ir jai buvo pritaikytos šešios dantų karūnėlės bei nuolatinis protezas viršutiniame žandikaulyje. Gydymas nuo 1994 m. spalio 20 d. iki lapkričio 18 dienos buvo suteiktas ne stacionare.
21Grįžusi po atostogų ji pareikalavo iš Zveindrechto ligonių kasos atlyginti iš viso 7 444,59 DEM gydymosi išlaidų. 1995 m. gegužės 12 d. laišku ši ligonių kasa atmetė jos reikalavimą, remdamasis savo dantų gydytojo eksperto nuomone.
22V. G. Müller-Fauré kreipėsi į Ziekenfonsraad, atsakingą už ligonių kasų valdymą ir administravimą, kuri 1996 m. vasario 16 d. patvirtino Zveindrechto ligonių kasos sprendimą, nurodydama, kad apdraustieji gali pretenduoti tik į pačias gydymo paslaugas, o ne į su jomis susijusių išlaidų atlyginimą, išskyrus ypatingą situaciją, kuri nagrinėjamu atveju nebuvo susidariusi.
23Tuomet V. G. Müller-Fauré pareiškė ieškinį Roterdamo apylinkės teisme ( Arrondissementsrechtbank te Rotterdam). 1997 m. rugpjūčio 21 d. Sprendimu šis teismas paliko galioti ligonių kasos sprendimą, taip pat konstatavęs, kad visų pirma atsižvelgiant į gydymo apimtį ir jo kelių savaičių trukmę, šiuo atveju nesusidarė ypatingų aplinkybių, kurios pateisintų išlaidų atlyginimą.
24Centrale Raad van Beroep pažymi, kad bet kuriuo atveju Verstrekkingenbesluit draudimas taikomas tik daliai V. G. Müller-Fauré suteikto gydymo paslaugų ir tik ši dalis gali būti atlyginta. Be to, jis pažymi, kad ieškovė pasirinko Vokietijoje įsisteigusio dantisto gydymą savo noru, būdama šioje valstybėje atostogų metu, nes nepasitikėjo Nyderlandų dantistais. Remiantis šia teismo praktika, pagal nacionalinės teisės aktus tokios aplinkybės negali pateisinti gydymosi užsienyje išlaidų atlyginimo, negavus ligonių kasos, kuriai priklauso apdraustasis, leidimo.
Byla „Van Riet“
25Nuo 1985 metų E. E. M. van Riet jautė dešinio riešo skausmus. 1993 m. balandžio 5 d. gydantis gydytojas paprašė Amsterdamo ligonių kasos gydytojo eksperto suteikti leidimą jo pacientei atlikti artroskopiją Dernės ligoninėje (Belgija), kurioje toks tyrimas galėjo būti atliktas daug greičiau nei Nyderlanduose. Ligonių kasa atmetė šį prašymą 1993 m. birželio 24 d. ir 1993 m. liepos 5 d. laiškais tuo pagrindu, kad tyrimas galėtų būti atliktas Nyderlanduose.
26Tuo metu, 1993 m. gegužę, E. E. M. van Riet jau buvo atlikta artroskopija Dernės ligoninėje ir, remiantis tyrimo rezultatais, nuspręsta atlikti alkūnkaulio rezekciją, siekiant sumažinti pacientės skausmus. Rengiama operacijai, operuojama ir prižiūrima po operacijos buvo Belgijoje, dalį šių paslaugų suteikiant stacionariai, dalį – ambulatoriškai. Amsterdamo ligonių kasa atsisakė atlyginti su šiuo gydymu susijusias 93 782 BEF dydžio išlaidas, o Ziekenfondsraad patvirtino šį sprendimą motyvuodama tuo, kad medicinos požiūriu E. E. M. van Riet gydytis Belgijoje nebuvo nei skubos, nei poreikio, nes atitinkamą gydymą per protingą laiką buvo galima suteikti ir Nyderlanduose. Kompetentingas Arrondissementsrechtbank kaip nepagrįstą atmetė E. E. M. van Riet dėl šio sprendimo pareikštą skundą tais pačiais pagrindais, kaip ir ligonių kasa.
27Centrale Raad van Beroep, į kurį ieškovė pagrindinėje byloje kreipėsi su apeliaciniu skundu, pažymi, kad nors neginčijama, kad Verstrekkingenbesluit draudimas taikomas didžiajai E. E. M. van Riet suteikto gydymo daliai, gydymas Belgijoje buvo suteiktas be išankstinio leidimo ir nenustačius aplinkybės, kad ieškovė dėl medicininių ar dėl kitų priežasčių nebūtų galėjusi laukti, kol Amsterdamo ligonių kasa priims sprendimą dėl jos prašymo. Be to, šio teismo nuomone, laikas, kurį E. E. M. van Riet būtų turėjusi laukti artroskopijos Nyderlanduose, nebuvo neprotingas. Iš bylos medžiagos matyti, kad šis laikas buvo maždaug šeši mėnesiai.
28Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas mano, kad šiuo atveju neįvykdytos sąlygos, pateisinančios 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, pakeisto 1996 m. gruodžio 2 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 118/97 (OL L 28, 1997, p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 1 t., p. 35; toliau –Reglamentas Nr. 1408/71), 22 straipsnio pirmosios pastraipos a punkto taikymą, nes nei V. G. Müller-Fauré, nei E. E. M. van Riet sveikatos būklė nereikalavo neatidėliotino gydymo joms būnant kitos valstybės narės teritorijoje. Be to, pagal šio reglamento 22 straipsnio 1 pastraipos c punktą kartu su 2 dalies antra įtrauka taip pat nenustatyta, kad aptariamas gydymas, atsižvelgiant į ieškovių pagrindinėse bylose sveikatos būklę, negalėtų būti suteiktas Nyderlanduose per „paprastai reikalingą“ laikotarpį, t. y. nenustatyta aplinkybė, dėl kurios ligonių kasa privalėtų suteikti leidimą sveikatos priežiūrai kitoje valstybėje narėje.
29Tačiau šis teismas klausia dėl sprendimų atsisakyti atlyginti gydymosi išlaidas suderinamumo su Sutarties 59 ir 60 straipsniais, atsižvelgiant į 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimą Kohll (C‑158/96, Rink. p. I‑1931). Jis pažymi, kad nagrinėjamos nacionalinės teisės nuostatos savaime netrukdo apdraustiesiems kreiptis į kitoje valstybėje narėje įsisteigusį paslaugų teikėją, tačiau nustato išankstinę sąlygą, kad apdraustųjų ligonių kasa turi būti sudariusi sutartį su šiuo paslaugų teikėju, o to dažniausiai nebūna. Nesant tokios sutarties, kitoje valstybėje narėje patirtų išlaidų atlyginimas priklauso nuo išankstinio leidimo, kuris suteikiamas, jei yra „būtinas gydymui“, t. y. nuo aplinkybės, kuri paprastai atsiranda, tik jei paslaugų teikėjai, su kuriais sudarytos sutartys, negali suteikti visų tinkamų sveikatos priežiūros paslaugų. Taigi, numačius pareiga gauti išankstinį leidimą, suteikiamas pranašumas sutartį sudariusiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, kurie praktiškai visuomet yra iš Nyderlandų, paslaugų teikėjų iš kitų valstybių narių nenaudai. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas papildo, kad Nyderlandų valdžios institucijos neturi administracinės kompetencijos kitose valstybėse narėse įsisteigusių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų atžvilgiu, o tai gali kliudyti sudaryti su jais sutartis.
30Jei būtų nustatyta, kad pagal ZFW 9 straipsnio 4 dalį reikalaujamas leidimas riboja laisvę teikti paslaugas, Centrale Raad van Beroep prašo išaiškinti, ar šis reikalavimas yra pateisinamas.
31Šiuo atžvilgiu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pabrėžia Nyderlandų sveikatos draudimo sistemos savybes. Ši sistema garantuoja daugiausia išmokas natūra, priešingai nei vadinamoji „kompensavimo“ sistema. Anot atsakovų pagrindinėse bylose, tokios sistemos finansinei pusiausvyrai kiltų pavojus, jei apdraustiesiems būtų galima gauti kitoje valstybėje narėje suteiktos sveikatos priežiūros išlaidų atlyginimą iš anksto negavus leidimo. Šiuo atžvilgiu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo nacionalines priemones, skirtas kontroliuoti išlaidas už ligoninių teikiamas paslaugas, ypač Wet ziekenhuisvoorzieningen nuostatas dėl sveikatos priežiūros paslaugų planavimo ir geografinio paskirstymo, bei ZFW nuostatas, kuriose numatyta galimybė atlyginti tik už licencijuotose ligoninėse suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
32Tokiomis aplinkybėmis Centrale Raad van Beroep nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui šiuos prejudicinius klausimus:
„1. Ar EB sutarties 59 ir 60 straipsniai < ... > turi būti aiškinami kaip iš esmės draudžiantys tokią nuostatą, kaip antai Ziekenfondswet 9 straipsnio 4 dalis kartu su Regeling hulp in het buiteland ziekenfondsverzekerig 1 straipsniu, tiek, kiek pagal ją apdraustasis įpareigojamas gauti išankstinį ligonių kasos leidimą, kad galėtų įgyvendinti savo teisę į išmokas kreipdamasis į kitų valstybių narių asmenis ar įstaigas, su kuriais ligonių kasa nėra sudariusi sutarties?
2Jei į pirmąjį klausimą būtų atsakyta teigiamai, ar minėti Nyderlandų išmokų natūra sistemos tikslai laikytini privalomu bendrojo intereso pagrindu, galinčiu pateisinti pagrindinio laisvės teikti paslaugas principo apribojimą?
3Ar atsakant į šiuos klausimus svarbu, ar visos, ar tik dalis sveikatos priežiūros paslaugų suteikta ligoninėje?“
332001 m. liepos 12 d. laišku Teisingumo Teismo kanceliarija paklausė prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo, ar jis patvirtintų savo prašymą, atsižvelgdamas į tos pačios dienos sprendimą Smits ir Peerbooms (C‑157/99, Rink. p. I‑5473).
342001 m. spalio 25 d. laišku prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas informavo Teisingumo Teismą, kad jis patvirtina savo klausimus, nes nurodytame sprendime Smits ir Peerbooms atskirai nenagrinėta sutartimis ir išmokomis natūra grindžiama Nyderlandų sveikatos draudimo sistema. Kita vertus, jis taip pat prašo Teisingumo Teismo išaiškinti šio sprendimo 103 punktą, kuriame nustatyta:
„ < ... > pagrindinėje byloje nagrinėjamuose teisės aktuose numatyto gydymo būtinumo sąlyga gali būti pateisinta pagal Sutarties 59 straipsnį, jei ji aiškinama taip, kad leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje šiuo pagrindu galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa, sudarė sutartį.“
35Konkrečiau tariant, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas Teisingumo Teismo klausia, kaip reikėtų suprasti sąvoką „laiku“ ir ypač ar ši sąlyga turi būti vertinama griežtai medicinos požiūriu, neatsižvelgiant į prašomo gydymo laukimo trukmę.
362002 m. kovo 6 d. Teisingumo Teismo kanceliarija pagrindinės bylos šalių, valstybių narių ir Komisijos paprašė pateikti galimas pastabas dėl sprendimo Smits ir Peerbooms poveikio Centrale Raad van Beroep pateiktiems klausimams.
37Pirmuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia, ar Sutarties 59 ir 60 straipsniai aiškintini kaip draudžiantys tokius valstybės narės teisės aktus, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, pagal kuriuos kitoje valstybėje narėje asmens ar įstaigos, su kuriais apdraustojo ligonių kasa nėra sudariusi sutarties, suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų atlyginimas susietas su išankstinio ligonių kasos leidimo gavimu.
38Pirmiausia reikia pažymėti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką medicinos veiklai taikomas Sutarties 60 straipsnis ir šiuo atžvilgiu nėra reikalo išskirti stacionariai ir ambulatoriškai teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų (žr. minėto naujausio sprendimo Smits ir Peerbooms 53 punktą).
39Minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 54 ir 55 punktuose Teisingumo Teismas nusprendė, jog tai, kad taikytini teisės aktai priskirtini socialinio draudimo sričiai ir sveikatos draudimo srityje konkrečiai numato išmokas natūra, o ne pinigais, neeliminuoja nagrinėjamo gydymo iš Sutarties garantuojamos laisvės teikti paslaugas taikymo srities. Šiuo atžvilgiu svarbu konstatuoti, kad pagrindinėse bylose už kitoje nei draudimo valstybėje narėje suteiktą gydymą pacientas tikrai tiesiogiai apmokėjo gydžiusiam gydytojui ar įstaigai, kurioje buvo suteiktas gydymas.
40Kadangi medicinos paslaugos patenka į laisvės teikti paslaugas Sutarties 59 ir 60 straipsnių prasme taikymo sritį, reikia išnagrinėti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjami teisės aktai riboja šią laisvę tuo, kad išlaidų už sveikatos priežiūros paslaugas, kitoje nei apdraustojo ligonių kasos įsteigimo valstybėje narėje suteiktas su šia ligonių kasa sutarties nesudariusio asmens ar įstaigos, atlyginimas priklauso nuo iš šios ligonių kasos gauto išankstinio leidimo.
41Šiuo atžvilgiu sprendimo Smits ir Peerbooms 62 punkte Teisingumo Teismas jau yra konstatavęs, kad nors ZFW neatima iš apdraustų asmenų galimybės kreiptis į kitoje valstybėje narėje nei ta, kurioje yra apdraustojo ligonių kasa, įsisteigusį paslaugų teikėją, šis teisės aktas ten patirtoms išlaidoms atlyginti nustato reikalavimą gauti išankstinį leidimą, kuris, kaip nurodo prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, išduodamas, tik jei aptariamų stacionarinių ar nestacionarinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimas yra būtinas medicinos požiūriu.
42Tačiau kadangi pastarasis reikalavimas praktiškai įvykdomas, tik jei adekvatus gydymas negali būti laiku gautas iš sutartį sudariusio gydytojo ar ligoninės apdraustojo valstybėje narėje, dėl paties savo pobūdžio jis gali smarkiai apriboti atvejus, kai leidimas bus suteiktas (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 64 punktas).
43Teisinga, kad Nyderlandų ligonių kasoms leidžiama sudaryti sutartis su ligoninėmis, esančiomis ne Nyderlanduose. Tokiu atveju tokių įstaigų suteiktam gydymui kompensuoti pagal ZFW nebūtų reikėję jokio išankstinio leidimo. Tačiau būtų naivu tikėtis, kad, išskyrus Nyderlandų pasienio zonoje esančias ligonines, didelis kitų valstybių ligoninių skaičius sudarys sutartis su Nyderlandų ligonių kasomis, nes tikimybė, kad jos gydys pacientus, apdraustus šiose kasose, yra atsitiktinė ir labai maža (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 65 ir 66 punktai).
44Todėl Teisingumo Teismas jau yra nusprendęs, kad tokie teisės aktai, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, atgraso ar net užkerta kelią apdraustiesiems socialiniu draudimu kreiptis į medicinos paslaugų teikėjus, esančius kitose valstybėse narėse nei draudimo valstybė narė, ir nustato laisvo paslaugų judėjimo apribojimus ir apdraustiesiems, ir paslaugų teikėjams (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 69 punktas).
45Tačiau prieš pradedant nagrinėti klausimą, ar Sutarties 59 ir 60 straipsniai draudžia tokius teisės aktus, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, reikėtų įvertinti, ar šiuos teisės aktus galima objektyviai pateisinti, o to klausiama antruoju klausimu.
46Antruoju ir trečiuoju klausimu, kuriuos reikia nagrinėti kartu, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar teisės aktus, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, ribojančius laisvę teikti paslaugas, galima pateisinti pačiais nacionalinės sveikatos draudimo sistemos ypatumais, t. y. tuo, kad ja užtikrinamas ne patirtų išlaidų atlyginimas, bet iš esmės tik išmokos natūra, ir kad ji grindžiama sutarčių sistema, užtikrinančia sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir sąnaudų už jas valdymą. Jis taip pat siekia išsiaiškinti, ar šiuo atžvilgiu kokios nors įtakos gali turėti tai, kad visos nagrinėjamos sveikatos priežiūros paslaugos arba tik jų dalis buvo suteiktos ligoninėje.
47Nyderlandų vyriausybės ir Zveindrechto ligonių kasos nuomone, ZFW 9 straipsnio 4 dalimi reikalaujamas leidimas yra neatskiriama Nyderlandų sveikatos draudimo sistemos dalis. Draudimui nuo ligų rizikos suteikiant tam tikras išmokas natūra, kaip numatyta šioje sistemoje, veikti būtina, kad tarp ligonių kasos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų iš anksto būtų sudarytos sutartys dėl sveikatos priežiūros paslaugų kiekio, kokybės, veiksmingumo ir sąnaudų už jas tam, kad, viena vertus, būtų galima planuoti poreikius bei valdyti išlaidas ir, kita vertus, užtikrinti kokybiškas bei ekvivalentiškas medicinos paslaugas ir vienodą apdraustųjų vertinimą. Tokia sutarčių sistema iš esmės naudinga pastariesiems.
48Tokiomis sąlygomis apdraustieji turi kreiptis tiesiai į sutartį sudariusį sveikatos priežiūros paslaugų teikėją arba – jei jie vis dėlto pageidautų gydytis pas Nyderlanduose ar užsienyje įsisteigusį ir sutarties nesudariusį gydytoją ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėją – gauti išankstinį leidimą iš savo ligonių kasos.
49Nyderlandų vyriausybė ir Zveindrechto ligonių kasa papildo, kad jei nebūtų reikalaujama išankstinio leidimo, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai nebūtų suinteresuoti dalyvauti sutarčių sistemoje, prisiimant sutartinius įsipareigojimus dėl sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, apimties, kokybės, veiksmingumo ir kainos, todėl sveikatos draudimo sistemą valdančios institucijos nebegalėtų planuoti poreikių koreguodamos pagal jas išlaidas ir užtikrinti visiems prieinamas kokybiškas medicinos paslaugas. Tokiu atveju sutarčių sistema prarastų savo, kaip sveikatos priežiūros paslaugų valdymo priemonės, prasmę, o tai keltų grėsmę Teisingumo Teismo praktikoje pripažintai valstybių narių suvereniai kompetencijai organizuoti savo socialinės apsaugos sistemas. Šiuo atžvilgiu Nyderlandų vyriausybė teisina sveikatos priežiūros srities laukimo sąrašus ribotais sveikatos apsaugos sričiai prieinamais finansiniais ištekliais ir poreikiu numatyti teiktinų paslaugų kiekį bei prioritetus, kurių turėtų būti griežtai laikomasi.
50Kita vertus, Nyderlandų ligonių kasos neturėtų būti įpareigojamos sudaryti sutartis su daugiau priežiūros teikėjų, nei būtina Nyderlandų gyventojų poreikiams tenkinti. Nyderlandų vyriausybė pažymi, kad dauguma sutarčių sudarytos su Nyderlanduose įsisteigusiais priežiūros teikėjais tenkinant būtent šiuos poreikius, nes akivaizdu, kad apdraustųjų poreikiai nacionalinėje teritorijoje yra didžiausi.
51Galiausiai dėl klausimo, kaip reikėtų vertinti, ar „identiškas arba pacientui toks pat veiksmingas gydymas gali būti suteiktas laiku“ minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 103 punkto prasme, Zveindrechto ligonių kasa mano, kad vien įtraukimas į laukimo sąrašą negali reikšti, kad toks gydymas neprieinamas. Kitaip aiškindamas, Teisingumo Teismas labai išplėstų išmokos skyrimo sąlygas, kurios patenka į nacionalinės kompetencijos sritį. Be to, tai lemtų netikrumą dėl visų planavimo ir racionalizacijos pastangų, siekiant sveikatos priežiūros sektoriuje išvengti pajėgumų perviršio, pasiūlos neatitikties paklausai, lėšų iššvaistymo ir nuostolių.
52Nyderlandų vyriausybė mano, kad iš minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 103 punkto aiškiai darytina išvada, jog laikotarpis, per kurį reikia suteikti gydymą, nustatytinas atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę ir jo ligos istoriją. Patikrinti, ar gydymą galima suteikti per šį laikotarpį, turėtų nacionalinis teismas, nes tai yra fakto klausimas.
53Danijos, Vokietijos, Ispanijos, Airijos, Italijos, Švedijos, Jungtinės Karalystės, Islandijos bei Norvegijos vyriausybės pateikia toliau išdėstytas pastabas.
54Visų pirma Ispanijos vyriausybė tvirtina, kad bet koks sveikatos priežiūros paslaugų skirstymas pagal tai, ar jas suteikė praktikuojantis gydytojas, ar ligoninės įstaiga, yra nereikalingas tuo atveju, kai sveikatos draudimo sistema numato tik išmokas natūra. Ji papildo, kad jei apdraustasis gauna sveikatos priežiūros paslaugas arba įsigyja medicinos produktą kitoje nei jo ligonių kasos valstybėje narėje, teikėjų ar tiekėjų mokami mokesčiai ir rinkliavos nepatenka į draudimo valstybės narės biudžetą, o tai neigiamai veikia vieną iš šios valstybės narės socialinės apsaugos finansavimo šaltinių.
55Airijos ir Jungtinės Karalystės vyriausybės pažymi, kad apdraustiesiems suteikta galimybė vykti į kitą nei draudimo valstybę narę siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas turėtų žalingų pasekmių nustatant medicinos gydymo prioritetus ir valdant laukimo sąrašus, o tai yra svarbūs sveikatos draudimo organizavimo elementai. Šiuo atžvilgiu Jungtinės Karalystės vyriausybė mano, kad Nacionalinei sveikatos tarnybai ( National Health Service, toliau – NHS) skirtus ribotus finansinius išteklius valdo vietos sveikatos apsaugos institucijos, kurios sudaro gydymo tvarkaraščius, atsižvelgdamos į klinikinius tyrimus ir skirtingo gydymo prioritetus. Pacientai neturi teisės reikalauti, kad būtų gydomi ligoninėje konkrečiu laiku. Tai reiškia, kad jeigu jie galėtų sutrumpinti laukimo laiką be išankstinio leidimo kreipdamiesi dėl kitose valstybėse narėse teikiamo gydymo ir jei atitinkama ligonių kasa vis dėlto privalėtų apmokėti tokio gydymo išlaidas, kiltų pavojus finansinei sistemos pusiausvyrai ir labai sumažėtų skubesniam gydymui skirti ištekliai, dėl ko būtų neigiamai paveikta sistemos galimybė suteikti tinkamo lygio sveikatos priežiūros paslaugas.
56Jungtinės Karalystės vyriausybė papildo, kad liberalizavus medicinos paslaugas, jos ligoninės nepajėgtų numatyti, kiek sumažėtų jų teikiamų paslaugų paklausa dėl to, kad apdraustieji gydytųsi kitų valstybių narių ligoninėse, bei kiek ji padidėtų dėl to, kad šių kitų valstybių narių apdraustieji gydytųsi Jungtinės Karalystės ligoninėse. Šios liberalizavimo pasekmės nebūtinai kompensuotų vienos kitas ir jų poveikis būtų skirtingas kiekvienai Jungtinės Karalystės ligoninei.
57Dėl klausimo, pagal kokius kriterijus reikėtų įvertinti, ar identiškas arba pacientui toks pat veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas apdraudusioje valstybėje narėje, Jungtinės Karalystės ir Švedijos vyriausybės nurodo Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antrą įtrauką kartu su šio straipsnio 1 dalies c punktu, pagal kurią suinteresuotajam negalima atsisakyti išduoti leidimo, reikalingo gauti sveikatos priežiūros paslaugas kitos valstybės narės teritorijoje, jei sveikatos priežiūros paslaugos, atsižvelgiant į faktinę šio asmens sveikatos būklę ir galimą ligos eigą, negali būti suteiktos per laiką, kuris paprastai yra būtinas gyvenimo valstybėje narėje. Taip pat remiamasi šių nuostatų išaiškinimu 1979 m. gegužės 31 d. Sprendimo Pierik (182/72, Rink. p. 1977) 10 punkte.
58Šiuo atžvilgiu Jungtinės Karalystės vyriausybė pabrėžia, kad praktiškai Jungtinėje Karalystėje leidimas gydytis kitoje valstybėje narėje paprastai suteikiamas, jei gydymo laukimo trukmė viršija maksimalią laukimo trukmę. Sudarant nacionalinius laukimo sąrašus atsižvelgiama į skirtingus įvairių kategorijų pacientų poreikius ir tai leidžia geriausiai paskirstyti ligoninių išteklius. Sąrašai yra lankstūs ir, jei paciento būklė staiga pablogėja, jis gali būti perkeltas į aukštesnę sąrašo poziciją ir būti gydomas anksčiau. Kompetentingų institucijų įpareigojimas suteikti leidimą NHS sąskaita gydytis užsienyje kitomis aplinkybėmis nei įprasto laukimo termino viršijimas turėtų žalingų pasekmių NHS valdymui ir jos finansiniam gyvybingumui.
59Jungtinės Karalystės vyriausybė atkreipia dėmesį į NHS ypatumus, prašydama Teisingumo Teismo patvirtinti principą, kad pagal tokią nacionalinę sveikatos draudimo sistemą suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos nepatenka į Sutarties 60 straipsnio taikymo sritį ir kad NHS, kuri yra ne pelno siekianti organizacija, nėra paslaugų teikėja Sutarties prasme.
60Danijos vyriausybė pabrėžia per didelio medicinos paslaugų vartojimo pavojų, jei pacientai galėtų be apribojimų nemokamai gauti medicinos paslaugas kitose valstybėse narėse nei įsteigta apdraustojo ligonių kasa, bei riziką, kad masinių kelionių į užsienį gydymosi tikslais atveju nebūtų galima išlaikyti adekvataus nacionalinėje teritorijoje įsisteigusių gydytojų kompetencijos lygio retoms ir sudėtingoms ligoms gydyti.
61Belgijos vyriausybė savo ruožtu mano, kad vien Nyderlandų sistemos specifika, jog ja užtikrinamas ne patirtų išlaidų atlyginimas, bet paslaugos natūra, nėra bendrojo intereso pagrindas, pateisinantis laisvės teikti paslaugas apribojimą. Ji pažymi, kad reikėtų atskirti stacionariai ir ambulatoriškai teikiamas paslaugas.
62Pirmuoju atveju, vadovaujantis minėtu sprendimu Kohl, laisvės teikti paslaugas apribojimo negalima pateisinti. Savo ruožtu antruoju atveju argumentai, susiję su socialinės apsaugos sistemos finansine pusiausvyra bei su subalansuotos ir visiems prieinamos medicinos ir ligoninių tarnybos išlaikymu, pateisina išankstinio leidimo reikalavimą paslaugoms, kurios teikiamos kitoje nei apdraustojo ligonių kasos įsteigimo valstybės narės ligoninėje. Be to, nesant išankstinių leidimų, valstybės narės, turinčios laukimo sąrašus stacionariniam gydymui, galėtų būti paskatintos siųsti savo gyventojus gydytis į užsienį, užuot investavusios į savo infrastruktūrą, taip kenkdamos kitos valstybės narės pastangoms planuoti stacionarinį gydymą.
63Komisija išskiria konsultavimo kabinetuose suteiktą gydymą, kurį ji prilygina ligoninėje suteiktai ambulatorinei sveikatos priežiūrai, ir patį stacionarinį gydymą. Dėl pirmos kategorijos ji siūlo taikyti 1998 m. balandžio 28 d. Sprendime Decker (C‑120/95, Rink. p. I‑1831) ir minėtame sprendime Kohll išdėstytus argumentus, jog išankstinio leidimo reikalavimas, išskyrus tam tikrų sveikatos paslaugų, be kita ko, odontologinių, kurios ypač brangios ir specializuotos, atvejus, yra nesuderinamas su Bendrijos teise. Dėl antros, t. y. stacionarinio gydymo paslaugų kategorijos, jos teigimu, reikia remtis minėto sprendimo Smits ir Peerbooms argumentais, kad išankstinis sutikimas gali būti pateisinamas planavimo poreikiais, tačiau atsisakymui suteikti leidimą turi būti taikomos šiame sprendime Teisingumo Teismo nustatyti apribojimai.
64Dėl minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 103 punkte pavartoto žodžio „laiku“ aiškinimo Komisija teigia, kad iš jo 104 punkto matyti, jog turėtų būti atsižvelgiama tik į suinteresuoto asmens sveikatos būklę.
65Galiausiai Norvegijos vyriausybė tvirtina, kad paslaugų suteikimo sąlygas ir terminus turi reglamentuoti vien nacionalinės teisės aktai. Bendrijos teisė negali suteikti pacientams nei teisės kitoje nei jo draudimo valstybėje narėje gauti sveikatos priežiūrą, į kurią jie negali pretenduoti savo valstybėje narėje, nei teisės gauti gydymą per trumpesnį laiką nei įtvirtintas nacionalinės teisės aktais. Jei būtų kitaip, Bendrijos teisė pažeistų valstybių narių kompetenciją organizuoti savo socialinės apsaugos sistemas ir peržengtų Sutarties nuostatų dėl laisvės teikti paslaugas taikymo ribas.
66Iš bylos medžiagos akivaizdu, kad motyvai, pagrindžiantys reikalavimą gauti išankstinį leidimą tam, kad sveikatos draudimas padengtų kitoje nei apdraudusioje valstybėje narėje teikiamas stacionarines ar ambulatorines paslaugas, susiję, pirma, su visuomenės sveikatos apsauga, nes sutarčių sistema siekiama užtikrinti visiems prieinamą, kokybišką ir subalansuotą medicinos ir ligoninių tarnybą, antra, su socialinės apsaugos finansine pusiausvyra, nes tokia sistema leidžia valdymo institucijoms kontroliuoti išlaidas pagal iš anksto nustatytus prioritetus, pritaikant jas prie suplanuotų poreikių, ir galiausiai su pagrindinėmis Nyderlandų sveikatos draudimo sistemos, užtikrinančios išmokas natūra, savybėmis.
67Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką tikslas išlaikyti visiems prieinamą, kokybišką ir subalansuotą medicinos ir ligoninių tarnybą gali būti vienas iš EB sutarties 56 straipsnyje įtvirtintų išimčių (po pakeitimų – EB 46 straipsnis), nes padeda pasiekti aukštą sveikatos apsaugos lygį (minėtų sprendimų Kohll 50 punktas ir Smits ir Peerboms 73 punktas). Ši nuostata, be kita ko, leidžia valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir ligoninių paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba gydytojų kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje svarbus visuomenės sveikatai ir net piliečių gyvenimui (minėtų sprendimų Kohll 51 punktas ir Smits ir Peerboms 74 punktas).
68Tačiau pagal nusistovėjusią teismo praktiką tuo atveju, kai pateisinimas grindžiamas Sutartyje numatyta išimtimi, kaip antai svarbiu bendrojo intereso pagrindu, reikia įsitikinti, kad jis neviršija to, kas objektyviai būtina šiam tikslui, ir kad šis rezultatas negali būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis (žr. 1986 m. gruodžio 4 d. Sprendimo Komisija prieš Vokietiją, Rink. p. 3755, 27–29 punktus; 1991 m. vasario 26 d. Sprendimo Komisija prieš Italiją, C‑180/89, Rink. p. I‑709, 17 ir 18 punktus; 1992 m. gegužės 20 d. Sprendimo Ramrath, C‑106/91, Rink. p. I‑3351, 30 ir 31 punktus bei minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 75 punktą).
69Šiuo atveju argumentais, pasitelktais siekiant pateisinti išankstinio leidimo reikalavimą, siekiama įrodyti, kad jei pacientai galėtų laisvai gydytis kitoje nei apdraudusioje valstybėje narėje neturėdami išankstino leidimo, kompetentinga valstybė nebegalėtų savo teritorijoje užtikrinti visiems prieinamos, kokybiškos ir subalansuotos medicinos ir ligoninių tarnybos bei aukšto visuomenės sveikatos apsaugos lygio.
70Dėl Danijos vyriausybės pateikto argumento, kad masiniai judėjimai į užsienį medicinos tikslais pakenktų privačiai ar ligoninėse praktikuojančių gydytojų kompetencijai, reikia konstatuoti, kad nebuvo pateikta jokių konkrečių šį teiginį patvirtinančių įrodymų.
71Tikslas išlaikyti subalansuotą ir visiems prieinamą medicinos ir ligoninių tarnybą neatsiejamai susijęs su socialinės apsaugos sistemos finansavimo ir išlaidų kontrolės būdu, kurie aptariami toliau.
72Pirmiausia reikia pažymėti, kad pagal Teisingumo Teismo praktiką vien ekonominio pobūdžio sumetimai negali pateisinti pagrindinio laisvės teikti paslaugas principo apribojimo (šiuo atžvilgiu žr. 1997 m. birželio 5 d. Sprendimo SETTG, C‑398/95, Rink. p. I‑3091, 23 punktą ir minėto sprendimo Kohll 41 punktą).
73Tačiau tiek, kiek tai galėtų paveikti bendram visuomenės sveikatos apsaugos lygiui, vien didelio socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros pažeidimo pavojus taip pat gali būti svarbus bendrojo intereso pagrindas, galintis pateisinti tokio pobūdžio ribojimą (minėtų sprendimų Kohll 41 punktas ir Smits ir Peerbooms 72 punktas).
74Akivaizdu, kad vieno gydymo, suteikto kitoje nei atitinkamo apdraustojo ligonių kasos įsteigimo valstybėje narėje, išlaidų padengimas niekada negalėtų sukelti didesnių pasekmių socialinės apsaugos sistemos finansavimui. Todėl paslaugų teikimo laisvės sveikatos apsaugos srityje pasekmes privalu vertinti, atsižvelgiant į jų bendrąjį kontekstą.
75Kai kada gali būti sunku atskirti stacionariai ir ambulatoriškai teikiamas paslaugas. Pavyzdžiui, kai kurios stacionariai teikiamos paslaugos, kurias gali suteikti ir praktikuojantis gydytojas savo kabinete ar medicinos centre, galėtų būti priskiriamos ne stacionare suteikiamoms paslaugoms. Tačiau nei pagrindinės bylos šalys, nei pagal Teisingumo Teismo statuto 20 straipsnį rašytines pastabas pateikusios valstybės, nei Komisija nesvarstė, ar nagrinėjamas gydymas laikytinas gydymu ligoninėje.
76Dėl stacionarinio gydymo, kaip antai suteiktasis E. E. M. van Riet Dernės ligoninėje, minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 76–80 punktuose Teisingumo Teismas pateikė toliau išdėstytus argumentus.
77Žinoma, kad ligoninių kiekį, geografinį pasiskirstymą, tvarkymą, aprūpinimą ir net jų siūlomų medicinos paslaugų pobūdį turėtų būti įmanoma suplanuoti.
78Kaip visų pirma matyti iš pagrindinėje byloje aptariamos sutarčių sistemos, toks planavimas paprastai grindžiamas įvairiais sumetimais.
79Viena vertus, juo siekiama suinteresuotos valstybės teritorijoje užtikrinti pakankamą ir nuolatinį subalansuotos ir kokybiškos stacionarinės sveikatos priežiūros prieinamumą.
80Kita vertus, jis padeda kontroliuoti išlaidas ir išvengti finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo. Toks švaistymas būtų dar žalingesnis dėl to, kad paprastai stacionarinės sveikatos priežiūros sektorius reikalauja didelių išlaidų ir turi patenkinti didėjančius poreikius, o sveikatos apsaugai skirtini finansiniai ištekliai, neatsižvelgiant į finansavimo būdą, nėra neriboti.
81Tokiomis aplinkybėmis išankstinio leidimo reikalavimas tam, kad pagal nacionalinę socialinės apsaugos sistemą būtų apmokėtos kitoje nei apdraudusioje valstybėje narėje suteiktos stacionarinės sveikatos priežiūros išlaidos, atrodo būtina ir pagrįsta priemonė.
82Konkrečiai dėl ZFW įtvirtintos sistemos Teisingumo Teismas yra aiškiai nusprendęs, kad jei pacientai galėtų laisvai ir bet kokiomis aplinkybėmis kreiptis į tas Nyderlandų ir kitų valstybių narių ligonines, su kuriomis jų ligonių kasa nėra sudariusi jokios sutarties, būtų automatiškai pakenkta visoms planavimo pagal sutarčių sistemą pastangoms, siekiant užtikrinti racionalaus, stabilaus, subalansuoto ir prieinamo stacionarinio gydymo pasiūlą (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 81 punktas).
83Nors Bendrijos teisė iš principo nedraudžia numatyti šios kategorijos paslaugų išankstinio leidimo sistemos, būtina, kad minėti imperatyvai pateisintų tokio leidimo suteikimo sąlygas ir tenkintų šio sprendimo 68 punkte primintą proporcingumo reikalavimą.
84Pagal nusistovėjusią teismo praktiką išankstinio leidimo tvarka neturėtų pateisinti nacionalinės valdžios institucijų diskrecijos, kuri panaikintų Bendrijos nuostatų, be kita ko, susijusių su pagrindine laisve, kaip antai nagrinėjamąja pagrindinėje byloje, veiksmingumą (žr. 1995 m. vasario 23 d. Sprendimo Bordessa ir kt. , C‑385/93 ir C‑416/93, Rink. p. I‑361, 25 punktą; 1995 m. gruodžio 14 d. Sprendimo Sanz de Lera ir kt., C‑163/94, C‑165/94 ir C‑250/94, Rink. p. I‑4821, 23–28 punktus ir 2001 m. vasario 20 d. Sprendimo Analir ir kt., C‑205/99, Rink. p. I‑1271, 37 punktą).
85Be to, kad išankstinio leidimo tvarka būtų pateisinama, net jeigu nukrypsta nuo tokios pagrindinės laisvės, ji bet kuriuo atveju turi būti pagrįsta objektyviais, nediskriminuojančiais ir iš anksto žinomais kriterijais, taip apribojant nacionalinės valdžios institucijų diskreciją, kad ja nebūtų piktnaudžiaujama (minėto sprendimo Analir ir kt. , 38 punktas). Tokia leidimų išdavimo tvarka turi būti paremta procedūrine sistema, kuri būtų lengvai prieinama ir tinkama užtikrinti, kad suinteresuotųjų asmenų pateikti prašymai bus objektyviai ir nešališkai išnagrinėti per protingą terminą, o galimus atsisakymus išduoti leidimą bus galima užginčyti teisme (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 90 punktas).
86Svarbu pažymėti, jog pagrindinėse bylose neginčijama tai, kad Nyderlandų sveikatos draudimo sistema dengia V. G. Müller‑Fauré ir E. E. M. van Riet medicinos ir klinikinį gydymą. Šiose bylose ginčijama medicininė būtinybė joms gydytis atitinkamai Vokietijoje ir Belgijoje, o ne Nyderlanduose. Šiuo atžvilgiu minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 99–107 punktuose Teisingumo Teismas taip pat yra pareiškęs nuomonę dėl gydymo būtinumo sąlygos, su kuria susietas leidimo suteikimas.
87Kaip pažymi prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, pagal ZFW 9 straipsnio 4 dalį ir RHBZ 1 straipsnį, ši sąlyga taikoma iš principo neatsižvelgiant į tai, ar prašymas suteikti leidimą susijęs su gydymu Nyderlandų įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa nėra sudariusi sutarties, ar kitos valstybės narės įstaigoje.
88Dėl ne Nyderlanduose atliekamo gydymo ligoninėje prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad praktiškai sąlyga dėl gydymo būtinumo aiškinama kaip reiškianti, jog leidimas gydytis suteikiamas, tik jei paaiškėja, kad adekvatus gydymas reikiamu metu negali būti suteiktas Nyderlanduose. Nyderlandų vyriausybė patikslina, kad pagal ZFW 9 straipsnio 4 dalį, skaitomą kartu su RHBZ 1 straipsniu, leidimas nesuteikiamas, tik jei apdraustojo būklei reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas gali suteikti sutartį sudarę priežiūros teikėjai.
89Pagrindinėje byloje aptariamuose teisės aktuose įtvirtinta gydymo būtinybės sąlyga gali būti pateisinta pagal Sutarties 59 straipsnį, jei jie aiškinami taip, kad leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje šiuo pagrindu galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pat veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį (sprendimo Smits ir Peerboms 103 punktas).
90Vertindamos, ar tokį patį veiksmingą gydymą pacientas gali reikiamu metu gauti įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį, nacionalinės valdžios institucijos privalo atsižvelgti į visas kiekvieną konkretaus atvejo aplinkybes, atkreipdamos tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę pateikiant prašymą išduoti leidimą ir prireikus į jo kenčiamus skausmus ar neįgalumo laipsnį, dėl kurių, pavyzdžiui, jis negali ar tik labai sunkiai gali užsiimti profesine veikla, bet ir į jo ligos istoriją (šiuo atžvilgiu žr. minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 104 punktą).
91Sprendimo Smits ir Peerbooms 105 ir 106 punktuose Teisingumo Teismas taip pat patikslina, kad:
92Tačiau atsisakymas suteikti išankstinį leidimą, grindžiamas ne galimais iššvaistymo ar nuostolių nuogąstavimais dėl stacionarinių paslaugų pertekliaus, o vien tuo, kad nacionalinėje teritorijoje atitinkamam stacionariniam gydymui egzistuojantys laukimo sąrašai, neatsižvelgiant į konkrečias paciento sveikatos būklės aplinkybes, negali pateisinti laisvės teikti paslaugas apribojimo. Iš Teisingumo Teismui pateiktų argumentų nematyti, kad toks laukimo laikas, vadovaujantis kitais nei vien ekonominio pobūdžio sumetimais, kurie savaime negali pateisinti pagrindinio laisvės teikti paslaugas principo apribojimo, būtinas visuomenės sveikatos tikslais. Atvirkščiai, per ilgas ar neįprastas laukimo laikas gali riboti subalansuotos, kokybiškos priežiūros ligoninėje prieinamumą.
93Dėl ne stacionare teikiamų medicinos paslaugų, kokios suteiktos V. G. Müller-Fauré ir iš dalies – E. E. M. van Riet, nei Zveindrechto bei Amsterdamo ligonių kasos, nei Nyderlandų vyriausybė Teisingumo Teismui nepateikė jokių konkrečių įrodymų, kurie pagrįstų teiginį, kad apdraustiesiems suteikta laisvė be išankstinio leidimo kreiptis dėl minėtų paslaugų į sutarties nesudariusį paslaugų teikėją kitoje nei apdraustojo ligonių kasos valstybėje narėje gali sukelti rimtą grėsmę finansinei Nyderlandų socialinės apsaugos sistemos pusiausvyrai.
94Žinoma, sutarčių sudarymo sąlygos paslaugoms teikti užsienyje panaikinimas turi įtakos apdraustojo valstybės narės sveikatos priežiūros išlaidų kontrolės priemonėms.
95Tačiau Teisingumo Teismo turima bylos medžiaga nepatvirtina, kad išankstinio leidimo panaikinimas šio tipo sveikatos priežiūros paslaugoms, nepaisant kalbos barjerų, geografinių atstumų, gyvenimo užsienyje kainos ir informacijos apie ten teikiamą sveikatos priežiūrą trūkumo, sukeltų tokio masto pacientų judėjimą per sieną, kad tai rimtai pažeistų finansinę Nyderlandų socialinės apsaugos sistemos pusiausvyrą ir dėl to kiltų pavojus bendram visuomenės sveikatos apsaugos lygiui, o tai galėtų tinkamai pateisinti pagrindinio laisvės teikti paslaugas principo apribojimą.
96Be to, sveikatos priežiūra paprastai teikiama netoli paciento gyvenamosios vietos, gerai jam žinomoje kultūrinėje aplinkoje, kuri leidžia užmegzti pasitikėjimu pagrįstus santykius su jį gydančiu gydytoju. Išskyrus skubos atvejus, pacientų judėjimas per sieną dažniausiai vyksta pasienio regionuose, arba kai norima gydyti ypatingas ligas. Be to, kaip matyti iš Teisingumo Teismui pateiktų pastabų, būtent tokiuose regionuose ar dėl tokių ligų Nyderlandų ligonių kasos linkusios sudaryti sutartis su užsienio gydytojais.
97Atrodo, kad šios įvairios aplinkybės gali apriboti finansinį poveikį, kurį Nyderlandų socialinės apsaugos sistemai galėtų turėti išankstinio leidimo reikalavimo konsultacijoms užsienio gydytojų kabinetuose panaikinimas.
98Bet kuriuo atveju reikia priminti, kad tik valstybės narės turi nustatyti apdraustiesiems suteikiamo sveikatos draudimo apimtį, ir todėl vykdami be išankstinio leidimo gydytis į kitą nei jų ligonių kasos valstybę narę jie gali reikalauti suteikto gydymo išlaidų atlyginimo tik neperžengdami apdraudusios valstybės narės sveikatos draudimo sistemos numatytų apsaugos ribų.
99Zveindrechto ligonių kasa bei Nyderlandų, Ispanijos ir Norvegijos vyriausybės pabrėžė valstybių narių laisvę kuriant savo socialinės apsaugos sistemą. Šiuo atveju, nesant išankstinio leidimo reikalavimo, apdraustieji galėtų laisvai kreiptis į sutartis nesudariusius paslaugų teikėjus ir todėl kiltų grėsmė pačiai Nyderlandų išmokų natūra sistemai, kuri iš esmės grindžiama sutarčių sistema. Kita vertus, Nyderlandų valdžios institucijos, organizuodamos sveikatos priežiūros prieinamumo sistemą, privalėtų įvesti išlaidų atlyginimo mechanizmus, nes užuot gavę nemokamas sveikatos paslaugas nacionalinėje teritorijoje, apdraustieji turėtų sumokėti už jas avansu ir kurį laiką laukti šių išlaidų atlyginimo. Taigi, valstybės narės privalėtų nukrypti nuo sveikatos draudimo sistemos principų ir struktūros.
100Šiuo atžvilgiu iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, kad Bendrijos teisė nedaro įtakos valstybių narių kompetencijai organizuoti savo socialinės apsaugos sistemas (be kita ko, žr. 1984 m. vasario 7 d. Sprendimo Duphar ir kt., 238/92, Rink. p. 523, 16 punktą ir 1997 m. birželio 17 d. Sprendimo Sodemare ir kt., C‑70/95, Rink. p. I‑3395, 27 punktą). Todėl, nesant suderinimo Bendrijos lygiu, socialinės apsaugos srities paslaugų teikimo sąlygos turi būti nustatytos kiekvienos valstybės narės teisės aktuose (be kita ko, žr. 1980 m. balandžio 24 d. Sprendimo Coonan, 110/79, Rink. p. 1445, 12 punktą; 1991 m. spalio 4 d. Sprendimo Paraschi, C‑349/87, Rink. p. I‑4501, 15 punktą ir 1997 m. sausio 30 d. Sprendimo Stöber ir Piosa Pereira, C‑4/95 ir C‑5/95, Rink. p. I‑511, 36 punktą). Tačiau valstybės narės privalo naudotis šia kompetencija paisydamos Bendrijos teisės (minėtų sprendimų Decker 23 punktas ir Kohll 19 punktas).
101Šiuo klausimu reikėtų pateikti dvi išankstines pastabas.
102Viena vertus, Sutartimi garantuojamų pagrindinių laisvių įgyvendinimas neišvengiamai įpareigoja valstybes nares kiek pakeisti savo nacionalines socialinės apsaugos sistemas, tačiau tai negali būti vertinama kaip kėsinimasis į jų suverenią kompetenciją šioje srityje. Šiuo atžvilgiu pakanka nurodyti pakeitimus, kuriuos jos turėjo padaryti savo socialinės apsaugos teisės aktuose, kad suderintų juos su Reglamentu Nr. 1408/71, visų pirma su jo 69 straipsnyje įtvirtintomis sąlygomis dėl nedarbo išmokos mokėjimo kitų valstybių narių teritorijoje gyvenantiems darbuotojams, nors nacionalinė sistema neužtikrino tokių išmokų mokėjimo kitos valstybės narės darbo tarnybose užsiregistravusiems bedarbiams.
103Kita vertus, kaip išplaukia iš šio sprendimo 39 punkto, medicinos paslaugų teikimas nenustoja būti paslaugų teikimu dėl to, kad už jas sumoka nacionalinė sveikatos tarnyba ar kad jos teikiamos pagal išmokų natūra sistemą. Šiuo klausimu Teisingumo Teismas, be kita ko, yra nusprendęs, jog valstybėje narėje teikiamai ir paciento apmokamai medicinos paslaugai Sutarties garantuojama laisvė teikti paslaugas nenustoja būti taikoma vien dėl to, kad prašymas atlyginti gydymo išlaidas pateikiamas pagal kitos valstybės narės, kuri numato išmokos natūra suteikimą, teisės aktus dėl sveikatos draudimo (minėto sprendimo Smits ir Peerbooms 55 punktas). Kaip jau minėta šio sprendimo 44 punkte, būtent išankstinio leidimo reikalavimas tam, kad būtų prisiimtos sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, sudaro laisvo paslaugų teikimo kliūtį, t. y. kliūtį pacientui pasirinkti ir kreiptis į medicinos paslaugų teikėją kitoje nei draudimo valstybėje narėje. Todėl laisvo paslaugų teikimo atžvilgiu nėra reikalo atskirti atvejų, kai pacientai sumoka atitinkamą pinigų sumą ir vėliau kreipiasi dėl jos kompensavimo, ir atvejų, kai ligonių kasa ar nacionalinis biudžetas tiesiogiai sumoka paslaugų teikėjui.
104Tai, ar išankstinio ligonių kasos leidimo reikalavimo siekiant gauti sveikatos priežiūrą ne stacionare kitoje nei draudimo valstybėje narėje panaikinimas gali pažeisti esmines Nyderlandų sveikatos priežiūros sistemos prieinamumo savybes, reikėtų vertinti atsižvelgiant būtent į šiuos pastebėjimus.
105Pirma, jau taikydamos Reglamentą Nr. 1408/71 valstybės narės, kurios įsteigė išmokų natūra sistemą ar net nacionalinę sveikatos tarnybą, privalo numatyti paskesnio atlyginimo mechanizmus už kitoje nei kompetentinga valstybėje narėje suteiktą priežiūrą. Taip atsitinka, pavyzdžiui, kai formalumai negali būti atlikti suinteresuotajam asmeniui būnant šioje valstybėje narėje (žr. 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 574/72, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 įgyvendinimo tvarką, 34 straipsnį) arba kai kompetetinga valstybė suteikė leidimą gauti priežiūrą užsienyje pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio pirmosios pastraipos c punktą.
106Antra, kaip minėta šio sprendimo 98 punkte, apdraustieji, kurie be išankstinio leidimo vyksta gydytis į kitą nei ligonių kasos valstybę narę, gali reikalauti jiems suteikto gydymo išlaidų atlyginimo tik neperžengdami apdraudusios valstybės narės sveikatos draudimo sistemos numatytų apsaugos ribų. Pavyzdžiui, šiuo atveju iš bylos medžiagos matyti, kad iš 3806,65 eurų, kuriuos V. G. Müller-Fauré sumokėjo Vokietijos paslaugų teikėjui, Zveindrechto ligonių kasos atlygintina dalis, atsižvelgiant į jos užtikrinamo draudimo apimtį, būtų tik 221,03 eurų. Be to, išmokų skyrimo sąlygos gali būti taikomos ir kitoje nei apdraudusioje valstybėje narėje suteiktai sveikatos priežiūrai, jeigu jos nėra diskriminuojančios ir neriboja laisvo asmenų judėjimo. Tai, pavyzdžiui, pasakytina apie reikalavimą prieš kreipiantis į specialistą pasikonsultuoti su bendrosios praktikos gydytoju.
107Trečia, niekas nekliudo kompetentingai valstybei narei, kurioje egzistuoja išmokų natūra sistema, numatyti atlyginimo sumas, į kurias gali pretenduoti priežiūrą kitoje valstybėje narėje gavę pacientai, jei šios sumos pagrįstos objektyviais, nediskriminuojančiais ir skaidriais kriterijais.
108Taigi Teisingumo Teismui pateikti įrodymai ir argumentai nepatvirtina, kad išankstinio ligonių kasų, kurioms priklauso apdraustieji, suteikiamo leidimo reikalavimo, siekiant gauti sveikatos priežiūrą, visų pirma – ne stacionare, kitoje nei draudimo valstybėje narėje, panaikinimas keltų grėsmę pagrindinėms Nyderlandų sveikatos draudimo sistemos savybėms.
109Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, į pateiktus prejudicinius klausimus reikia atsakyti, kad:
110Nyderlandų, Belgijos, Danijos, Vokietijos, Ispanijos, Airijos, Italijos, Švedijos, Jungtinės Karalystės, Islandijos ir Norvegijos vyriausybių bei Komisijos, kurios pateikė Teisingumo Teismui savo pastabas, išlaidos nėra atlygintinos. Kadangi šis procesas pagrindinės bylos šalims yra vienas iš etapų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nagrinėjamoje byloje, išlaidų klausimą turi spręsti šis teismas.
Rezoliucinė dalis
Remdamasis šiais motyvais,
TEISINGUMO TEISMAS,
atsakydamas į prejudicinius klausimus, kuriuos jam 1999 m. spalio 6 d. Nutartimi pateikė Centrale Raad van Beroep, nusprendžia:
Tekstas iš mūsų archyvo (Europos Sąjungos leidinių biuro „Cellar“ duomenys). Commission Decision 2011/833/EU — free reuse incl. commercial; attribution to EUR-Lex / Court of Justice of the European Union required; EUR-Lex is not the authentic record of the Court.