Motywy wyroku
Sentencja
Strony
W sprawie C‑385/99
mającej za przedmiot skierowany do Trybunału, na podstawie art. 234 WE, przez Centrale Raad van Beroep (Niderlandy) wniosek o wydanie, w ramach zawisłych przed tym sądem sporów między
V.G. Müller‑Fauré
a
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA,
oraz między
E.E.M. van Riet
a
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,
orzeczenia w trybie prejudycjalnym w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE)
TRYBUNAŁ,
w składzie: G.C. Rodríguez Iglesias, prezes, M. Wathelet (sprawozdawca), R. Schintgen i C.W.A. Timmermans, prezesi izb, D.A.O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, F. Macken, N. Colneric, S. von Bahr i J.N. Cunha Rodrigues, sędziowie,
rzecznik generalny: D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
sekretarz: H.A. Rühl, główny administrator,
rozważywszy uwagi na piśmie przedstawione:
po wysłuchaniu uwag ustnych Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, reprezentowanej przez J.K. de Preego, Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, reprezentowanej przez R. Outa, działającego w charakterze pełnomocnika, rządu niderlandzkiego reprezentowanego przez H.G. Sevenster, rządu duńskiego reprezentowanego przez J. Moldego, rządu hiszpańskiego reprezentowanego przez N. Díaz Abad, rządu irlandzkiego reprezentowanego przez A. Collinsa, BL, rządu fińskiego reprezentowanego przez T. Pynnę, działającą w charakterze pełnomocnika, rządu Zjednoczonego Królestwa reprezentowanego przez D. Lloyda‑Jonesa, QC, oraz Komisji, reprezentowanej przez H. Michard, działającą w charakterze pełnomocnika, oraz H.M.H. Speyarta, na rozprawie w dniu 10 września 2002 r.,
po zapoznaniu się z opinią rzecznika generalnego na posiedzeniu w dniu 22 października 2002 r.,
wydaje następujący
1Postanowieniem z dnia 6 października 1999 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 11 października 1999 r., Centrale Raad van Beroep przedstawił, na podstawie art. 234 WE, trzy pytania prejudycjalne w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE).
2Pytania te pojawiły się w ramach dwóch sporów toczących się: pomiędzy V.G. Müller‑Fauré a Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (kasą wzajemną ubezpieczenia chorobowego, zwaną dalej „kasą Zwijndrecht”), z siedzibą w Zwijndrecht (Niderlandy) z jednej strony, oraz E.E.M. van Riet a Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (zwaną dalej „kasą amsterdamską”), z siedzibą w Amsterdamie (Niderlandy), dotyczących zwrotu kosztów leczenia poniesionych odpowiednio w Niemczech i w Belgii.
3System ubezpieczeń chorobowych w Niderlandach uregulowany jest głównie w Ziekenfondswet (ustawie o kasach chorych) z dnia 15 października 1964 r. ( Staatsblad 1964, nr 392, ze zmianami, zwanej dalej „ZFW”) oraz w Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ustawie o powszechnym ubezpieczeniu szczególnych kosztów choroby) z dnia 14 grudnia 1967 r. ( Staatsblad 1967, nr 617, ze zmianami, zwanej dalej „AWBZ”). Zarówno ZFW, jak i AWBZ ustanawiają system świadczeń rzeczowych, na którego podstawie ubezpieczeni mają prawo nie do zwrotu kosztów poniesionych na leczenie, lecz do samych świadczeń zdrowotnych, zapewnianych nieodpłatnie. Te dwie ustawy są oparte na systemie kontraktów między kasami chorych a świadczeniodawcami zapewniającymi opiekę zdrowotną.
4Z art. 2–4 ZFW wynika, że na jej podstawie są ubezpieczeni – obowiązkowo i z mocy prawa – pracownicy, których roczny dochód nie przekracza limitu określonego w ustawie, osoby, które są z nimi zrównane, oraz osoby korzystające z zasiłków pomocy społecznej, jak również członkowie ich rodzin, będący na ich utrzymaniu i pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym.
5Na podstawie art. 5 § 1 ZFW każda osoba objęta zakresem jej stosowania, która pragnie korzystać z uprawnień przysługujących na podstawie tej ustawy, powinna zapisać się do kasy chorych na terenie gminy, w której zamieszkuje.
6Artykuł 8 ZFW stanowi:
„1. Ubezpieczeni mają prawo do świadczeń polegających na zapewnieniu im niezbędnej opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim do opieki tej nie są uprawnieni na podstawie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten […]. Kasy chorych czuwają nad tym, by zapisani do nich ubezpieczeni mogli korzystać z tego prawa.
2Rodzaj, treść i zakres świadczeń są ustalane zarządzeniem królewskim lub na jego podstawie, przy czym w każdym przypadku obejmują one opiekę medyczną, której zakres zostanie określony, jak również zabiegi i leczenie zapewniane w kategoriach instytucji, które zostaną określone. Przyznanie świadczenia może ponadto być uzależnione od udziału finansowego ze strony ubezpieczonego; udział ten nie może być taki sam dla wszystkich ubezpieczonych.
[…]”.
7Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (zarządzenie dotyczące świadczeń rzeczowych w ramach ubezpieczenia chorobowego) z dnia 4 stycznia 1966 r. ( Staatsblad 1966, nr 3, ze zmianami, zwane dalej „Verstrekkingenbesluit”), wykonuje art. 8 § 2 ZFW.
8Verstrekkingenbesluit ustala zatem prawa do świadczeń i ich zakres w odniesieniu do różnych kategorii świadczeń, wśród których figurują w szczególności „opieka medyczna i chirurgiczna” oraz „hospitalizacja i pobyt w zakładach szpitalnych”.
9ZFW przewiduje wprowadzenie systemu kontraktów, którego podstawowe cechy są następujące:
10Artykuł 44 § 1 ZFW przewiduje, że kasy chorych „zawierają kontrakty z osobami i instytucjami, które mogą udzielać co najmniej jednego rodzaju świadczeń spośród wymienionych w zarządzeniu królewskim wydanym na podstawie art. 8”.
11Zgodnie z art. 44 § 3 ZFW kontrakty takie powinny zawierać przynajmniej postanowienia dotyczące rodzaju i zakresu obowiązków i praw stron względem siebie, typu udzielanych świadczeń, ich jakości i skuteczności, kontroli przestrzegania kontraktu, w tym kontroli świadczeń, które powinny zostać lub zostały udzielone, a także prawidłowości kwot policzonych za te świadczenia, jak również zobowiązanie do przekazywania danych niezbędnych do celów tej kontroli.
12Kasy chorych mają swobodę zawierania kontraktów z każdym świadczeniodawcą, lecz z dwoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, z art. 47 ZFW wynika, że każda kasa chorych „ma obowiązek zawarcia kontraktu […] z każdym zakładem położonym w rejonie jej działalności lub z którego usług regularnie korzysta ludność tego rejonu”. Po drugie, kontrakty mogą być zawierane wyłącznie z zakładami posiadającymi odpowiednie zezwolenie na udzielanie danych świadczeń lub z osobami, które są do tego prawnie upoważnione.
13Zgodnie z art. 8a ZFW:
„1. Zakład udzielający świadczeń, o których mowa w art. 8, powinien posiadać stosowne zezwolenie.
2Zarządzenie królewskie może przewidywać, że zakład należący do jednej z kategorii, które zostaną określone zarządzeniem królewskim, będzie uważany za posiadający zezwolenie dla celów tej ustawy. […]”.
14Z art. 8c lit. a) ZFW wynika, że nie można udzielić zgody zakładowi zarządzającemu szpitalami, jeżeli ten nie spełnia wymogów Wet ziekenhuisvoorzieningen (ustawy o infrastrukturze szpitalnej) w zakresie podziału i potrzeb. Ustawa ta, wytyczne do jej stosowania (w szczególności wytyczna wydana na podstawie art. 3 tej ustawy, Nederlandse Staatscourant 1987, nr 248), jak również plany prowincji określają w sposób bardziej szczegółowy krajowe potrzeby w zakresie różnych kategorii zakładów szpitalnych, jak również ich rozdział między różne regiony, na które podzielono terytorium Niderlandów pod kątem ochrony zdrowia.
15Co się tyczy rzeczywistego wykonywania prawa do świadczenia, art. 9 ZFW stanowi:
„1. Ubezpieczony, który zamierza skorzystać z prawa do świadczenia, powinien zwrócić się w tym celu, z wyjątkiem przypadków wymienionych w zarządzeniu królewskim, o którym mowa w art. 8 § 2, do osoby lub zakładu, z którymi zawarła odpowiedni kontrakt kasa chorych, do której należy, z zastrzeżeniem przepisów § 4.
2Ubezpieczonemu przysługuje swoboda wyboru spośród osób i zakładów, o których mowa w § 1, z zastrzeżeniem przepisów § 5 oraz przepisów dotyczących transportu sanitarnego w rozumieniu Wet ambulancevervoer ([ustawy o transporcie sanitarnym], Staatsblad 1971, nr 369).
4W drodze odstępstwa od przepisów §§ 1 i 2 kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się, w celu skorzystania z prawa do świadczenia do innej osoby lub innego zakładu na terenie Niderlandów, jeżeli wymaga tego leczenie. Przypadki i warunki, na jakich ubezpieczony może uzyskać zgodę na zwrócenie się, w celu skorzystania ze swojego prawa do świadczenia, do osób i zakładów poza Niderlandami mogą zostać określone w drodze rozporządzenia.
[…]”.
16Minister skorzystał z uprawnień przyznanych mu w art. 9 § 4 zdanie ostatnie ZFW i wydał Regeling hulp in het buitenland zieke nfondsverzekering (rozporządzenie o świadczeniach zdrowotnych za granicą w ramach ubezpieczenia chorobowego) z dnia 30 czerwca 1988 r. (Nederlandse Staatscourant 1988, nr 123, zwane dalej „Rhbz”). Artykuł 1 Rhbz stanowi:
„Przez przypadki, w których kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się, w celu skorzystania z prawa do świadczenia do osób i zakładów poza Niderlandami, należy rozumieć przypadki, gdy kasa chorych stwierdzi, że wymaga tego leczenie”.
17W sytuacji, gdy ubezpieczony otrzymuje zgodę na zwrócenie się do świadczeniodawcy mającego miejsce zamieszkania lub siedzibę za granicą, koszt świadczeń pokrywa w całości kasa chorych, do której należy ubezpieczony.
18Centrale Raad van Beroep wyjaśnia, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem wnioski o udzielenie zgody na poddanie się leczeniu za granicą w celu pokrycia kosztów tego leczenia na podstawie ZFW należy złożyć do kasy ubezpieczenia chorobowego, do której należy ubezpieczony, a kasa ta musi wyrazić swoją zgodę, zanim świadczenie zostanie udzielone, z wyjątkiem szczególnych okoliczności, takich jak przypadki nagłe, pod rygorem odmowy zwrotu kosztów tego leczenia.
19Ponadto, jeśli chodzi o warunek przewidziany w art. 9 § 4 ZFW oraz art. 1 Rhbz, zgodnie z którym leczenie ubezpieczonego za granicą musi być konieczne ze względów medycznych, z akt sprawy wynika, że kasa bierze w praktyce pod uwagę metody leczenia dostępne w Niderlandach i sprawdza, czy możliwe jest zapewnienie we właściwym czasie odpowiedniego leczenia na terytorium tego państwa członkowskiego.
20V.G. Müller‑Fauré korzystała w Niemczech, podczas spędzanych tam wakacji, z leczenia stomatologicznego polegającego na założeniu sześciu koronek i stałej protezy na górnej szczęce. Leczenie miało miejsce w dniach od 20 października do 18 listopada 1994 r. poza infrastrukturą szpitalną.
21Po powrocie z wakacji zażądała ona od kasy Zwijndrecht zwrotu kosztów leczenia w wysokości ogółem 7444,59 DEM. Pismem z dnia 12 maja 1995 r. kasa ta oddaliła ten wniosek po jego zaopiniowaniu przez stomatologa‑orzecznika.
22V.G. Müller‑Fauré zwróciła się o opinię do Ziekenfondsraad, sprawującej nadzór nad zarządzaniem i administracją kasami chorych, która w dniu 16 lutego 1996 r. podtrzymała decyzję kasy Zwijndrecht z takim uzasadnieniem, że ubezpieczeni mogą występować jedynie o świadczenia, a nie o zwrot kosztów na nie poniesionych, chyba że chodzi o sytuację wyjątkową, co nie ma miejsca w niniejszej sprawie.
23V.G. Müller‑Fauré odwołała się wówczas do Arrondissementsrechtbank te Rotterdam (Niderlandy). Wyrokiem z dnia 21 sierpnia 1997 r. sąd ten stwierdził, najpierw, że w niniejszej sprawie nie zachodzi sytuacja wyjątkowa, która uzasadniałaby zwrot kosztów, w szczególności ze względu na rozłożenie okresu trwania leczenia na kilka tygodni oraz na jego wagę, i ostatecznie podtrzymał stanowisko wspomnianej kasy.
24Centrale Raad van Beroep podnosi, że w każdym razie jedynie pewna część świadczeń udzielonych V.G. Müller‑Fauré podlega Verstrekkingenbesluit i tym samym zwrotowi kosztów. Ponadto sąd ten stwierdza, że zainteresowana dobrowolnie udała się na leczenie do dentysty w Niemczech podczas spędzanych w tym państwie wakacji ze względu na brak zaufania do dentystów niderlandzkich. Takie okoliczności nie mogą, w świetle orzecznictwa tego sądu, uzasadniać zgodnie z prawem krajowym zwrotu kosztów lekarskich poniesionych na leczenie za granicą, na które kasa, do której należy ubezpieczony, nie udzieliła zgody.
25E.E.M. van Riet cierpiała od 1985 r. na bóle prawego nadgarstka. W dniu 5 kwietnia 1993 r. jej lekarz prowadzący wystąpił do lekarza‑orzecznika w kasie amsterdamskiej o zezwolenie na poddanie jego pacjentki artroskopii w szpitalu w Deurne (Belgia), gdzie to badanie mogło być przeprowadzone znacznie wcześniej niż w Niderlandach. Kasa oddaliła ten wniosek pismami z dnia 24 czerwca oraz z dnia 5 lipca 1993 r., uzasadniając, że zabieg mógł być również przeprowadzony w tym państwie członkowskim.
26W międzyczasie E.E.M. van Riet wykonała artroskopię w maju 1993 r. w szpitalu w Deurne i w wyniku tego badania podjęto decyzję o wycięciu kości łokciowej w celu złagodzenia bólu pacjentki. Przygotowanie zabiegu, jego wykonanie oraz opieka po nim miały miejsce w Belgii, częściowo w szpitalu, a częściowo poza nim. Kasa amsterdamska odmówiła zwrotu wydatków poniesionych na te zabiegi w łącznej wysokości 93 782 BEF, która to decyzja została podtrzymana przez Ziekenfondsraad z tym uzasadnieniem, że nie istniały nagłe ani niezbędne względy natury medycznej, które uzasadniałyby leczenie E.E.M. van Riet w Belgii, ponieważ odpowiednie zabiegi były dostępne w Niderlandach w rozsądnym terminie. Właściwy Arrondissementsrechtbank oddalił jako bezzasadną skargę wniesioną na tę decyzję przez E.E.M. van Riet z tych samych przyczyn, które zostały wskazane przez wspomnianą kasę.
27Centrale Raad van Beroep, do którego skarżąca w postępowaniu przed sądem krajowym wniosła apelację, podnosi, że o ile bezsprzecznie większość usług świadczonych na rzecz E.E.M. van Riet podlega Verstrekkingenbesluit, to zostały one wykonane w Belgii bez uprzedniego zezwolenia i bez wcześniejszego ustalenia, czy zainteresowana mogła w sposób rozsądny oczekiwać ze względów medycznych lub innych, że kasa amsterdamska uwzględni jej wniosek. Ponadto zdaniem tego sądu wskazany E.E.M. van Riet okres oczekiwania w Niderlandach na artroskopię nie był nierozsądny. Z akt sprawy wynika, że okres ten wynosił około sześciu miesięcy.
28Sąd krajowy jest zdania, że w niniejszej sprawie nie zostały spełnione przesłanki uzasadniające zastosowanie art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w brzmieniu zmienionym i zaktualizowanym w drodze rozporządzenia Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1, zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1408/71”) z tego względu, że stan zdrowia V.G. Müller‑Fauré, jak i E.E.M. van Riet nie wymagał natychmiastowego udzielenia opieki w czasie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego. Ponadto zdaniem tego sądu nie zostało również ustalone, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. c) oraz art. 22 ust. 2 akapit drugi tego rozporządzenia, że świadczenia, o których mowa, nie mogą być, przy uwzględnieniu stanu zdrowia skarżących w postępowaniu przed sądem krajowym wykonane w Niderlandach w terminie „zwykle niezbędnym”, która to okoliczność zobowiązywałaby kasy chorych do udzielenia zezwolenia na świadczenia w innym państwie członkowskim.
29Sąd ten powziął jednak wątpliwości co do zgodności decyzji o odmowie zwrotu poniesionych wydatków z art. 59 i 60 traktatu w świetle wyroku z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96 Kohll, Rec. s. I‑1931. Sąd twierdzi, że same przepisy krajowe nie stanowią przeszkody, aby ubezpieczeni kierowali się do świadczeniodawcy mającego siedzibę w innym państwie członkowskim, ale wymagają, aby uprzednio kasa ubezpieczenia chorobowego, do której należą ci ubezpieczeni, zawarła kontrakt z tym świadczeniodawcą, co zwykle nie ma miejsca. Wobec braku takiego kontraktu zwrot kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim jest uzależniony od uprzedniej zgody, która jest udzielana tylko wtedy, jeśli „leczenie tego wymaga”, która to okoliczność występuje zasadniczo jedynie wówczas, gdy świadczeniodawcy związani kontraktem nie są w stanie zapewnić wszystkich właściwych świadczeń. Ten obowiązek uzyskania uprzedniej zgody działa zatem na korzyść świadczeniodawców związanych kontraktem, a w praktyce są to zawsze podmioty pochodzenia niderlandzkiego, ze szkodą dla świadczeniodawców pochodzących z innych państw członkowskich. Sąd krajowy dodaje, że świadczeniodawcy mający siedzibę w innych państwach członkowskich nie podlegają kompetencjom administracyjnym władz niderlandzkich, co może stanowić przeszkodę w zawieraniu kontraktów z tymi podmiotami.
30W przypadku stwierdzenia, że zgoda wymagana w art. 9 § 4 ZFW narusza swobodę świadczenia usług, Centrale Raad van Beroep stawia sobie pytanie, czy taki wymóg jest uzasadniony.
31W tym zakresie sąd krajowy podkreśla cechy niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego. System ten zasadniczo gwarantuje świadczenia rzeczowe w przeciwieństwie do tzw. systemu „zwrotu kosztów”. Zdaniem pozwanych w postępowaniu przed sądem krajowym równowaga finansowa systemu byłaby zagrożona, gdyby ubezpieczeni mogli uzyskiwać zwrot kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody. Sąd ten powołuje się w tym zakresie na krajowe przepisy przyjęte w celu kontrolowania kosztów opieki szpitalnej, w szczególności przepisy Wet Ziekenhuisvoorzieningen w zakresie planowania i objęcia opieką oraz przepisy ZFW ograniczające zwrot kosztów poniesionych na świadczenia udzielone przez zatwierdzone placówki szpitalne.
32W tych okolicznościach Centrale Raad van Beroep postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi pytaniami prejudycjalnymi:
„1) Czy wykładni art. 59 i 60 traktatu WE […] należy dokonać w ten sposób, że przepis taki jak art. 9 § 4 Ziekenfondswet w związku z art. 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering jest co do zasady sprzeczny z tymi artykułami traktatu w zakresie, w jakim zobowiązuje ubezpieczonego do uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych na zwrócenie się do osoby lub instytucji spoza Niderlandów, z którymi kasa chorych nie zawarła kontraktu w celu skorzystania z prawa do świadczenia?
2) W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie pierwsze, czy wyżej przywołane cele […] niderlandzkiego systemu świadczeń rzeczowych należą do nadrzędnych względów interesu ogólnego, które mogą uzasadniać przeszkodę sprzeczną z podstawową zasadą swobodnego świadczenia usług?
3) Czy, w celu udzielenia odpowiedzi na te pytania, istotne jest ustalenie, czy świadczenia były w całości lub w części wykonane w placówce szpitalnej?”.
33Pismem z dnia 12 lipca 2001 r. sekretariat Trybunału skierował do sądu krajowego pytanie, czy zamierza on podtrzymać swoje pytanie prejudycjalne w świetle wyroku wydanego tego samego dnia w sprawie C‑157/99 Smits i Peerbooms, Rec. s. I‑5473.
34Pismem z dnia 25 października 2001 r. sąd krajowy poinformował Trybunał, że podtrzymuje swoje pytania, ponieważ ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms nie dotyczy konkretnie cech charakterystycznych niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego, który jest systemem świadczeń rzeczowych opartym na zawieraniu kontraktów. Ponadto sąd wniósł do Trybunału o uściślenie zakresu pkt 103 wspomnianego wyroku, zgodnie z którym:
„[…] warunek dotyczący niezbędności leczenia, przewidziany w uregulowaniu, którego dotyczy spór przed sądem krajowym, może być uzasadniony względem art. 59 traktatu, o ile będzie on interpretowany w ten sposób, że odmówić udzielenia zgody na poddanie się leczeniu w innym państwie członkowskim można jedynie na tej podstawie, że identyczne lub równie skuteczne leczenie może być uzyskane we właściwym czasie w zakładzie, z którym kasa chorych ubezpieczonego zawarła kontrakt”.
35Konkretniej, sąd krajowy zwraca się do Trybunału z pytaniem, co należy rozumieć przez wyrażenie „we właściwym czasie”, a w szczególności, czy ocena takiej przesłanki powinna być dokonywana wyłącznie w oparciu o względy medyczne niezależnie od okresu oczekiwania na skorzystanie z żądanego leczenia.
36Pismem z dnia 6 marca 2002 r. sekretariat Trybunału zwrócił się do stron w postępowaniu przed sądem krajowym, państw członkowskich oraz Komisji o przedstawienie ewentualnych uwag w przedmiocie konsekwencji, jakie należałoby wyciągnąć z tez ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, dla pytań przedstawionych przez Centrale Raad van Beroep.
37Poprzez pytanie pierwsze sąd krajowy zmierza w istocie do ustalenia, czy wykładni art. 59 i 60 traktatu należy dokonać w ten sposób, że przepisy te sprzeciwiają się przepisom prawnym państwa członkowskiego, jakie mają zastosowanie w postępowaniu przed sądem krajowym, które uzależniają zwrot kosztów poniesionych na świadczenia zdrowotne w innym państwie członkowskim udzielone przez osobę lub placówkę, z którą kasa chorych, do której należy ubezpieczony, nie zawarła kontraktu, od uprzedniej zgody wyrażonej przez tę kasę.
38Tytułem wstępu należy przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem działalność medyczna jako taka wchodzi w zakres art. 60 traktatu, bez potrzeby rozróżniania, czy świadczenia zdrowotne udzielane są w placówce szpitalnej, czy poza nią (zob. ostatnio ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 53).
39Trybunał również orzekł w pkt 54 i 55 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że okoliczność, iż mające zastosowanie przepisy krajowe dotyczą zabezpieczenia społecznego oraz ściślej, że przewidują one w dziedzinie ubezpieczenia chorobowego co do zasady świadczenia rzeczowe, a nie zwrot kosztów, nie może wyłączać świadczeń zdrowotnych udzielonych w tej sprawie z zakresu stosowania swobody świadczenia usług gwarantowanej w traktacie WE. W tym zakresie należy stwierdzić, że leczenie w sporach przed sądem krajowym, mające miejsce w państwach innych niż państwo ubezpieczenia, wiązały się z uiszczeniem wynagrodzenia za usługę bezpośrednio przez pacjenta na rzecz świadczeniodawcy, którym był lekarz lub zakład, w którym udzielono leczenia.
40W związku z tym, że świadczenia zdrowotne wchodzą w zakres stosowania swobody świadczenia usług w rozumieniu art. 59 i 60 traktatu, należy ustalić, czy sporne uregulowanie wprowadza ograniczenia tej swobody w zakresie, w jakim uzależnia pokrycie kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim, niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy ubezpieczony, przez osobę lub zakład niezwiązane kontraktem ze wspomnianą kasą, od uzyskania uprzedniej zgody udzielonej przez tę kasę.
41W tym względzie Trybunał już stwierdził, w pkt 62 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że o ile prawdą jest, iż ZFW nie pozbawia ubezpieczonych prawa korzystania z usług świadczeniodawców w innym państwie członkowskim, o tyle przepisy te uzależniają zwrot poniesionych w ten sposób kosztów od uzyskania uprzedniej zgody, której nie można odmówić, jak podnosi sąd krajowy, jedynie w przypadku, gdy udzielenie danych świadczeń, niezależnie od tego, czy wiąże się to z hospitalizacją, odpowiada potrzebie medycznej.
42Jednakże, ponieważ ten ostatni warunek jest w praktyce spełniony jedynie wówczas, kiedy odpowiednie leczenie nie może być we właściwym czasie przeprowadzone przez lekarza lub zakład szpitalny związany kontraktem w państwie członkowskim ubezpieczenia, to wymóg ten ze swej istoty może skutkować znacznym ograniczeniem liczby przypadków, w których zgoda może być uzyskana (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 64).
43Oczywiście istnieje możliwość zawierania przez kasy chorych kontraktów z zakładami szpitalnymi położonymi poza Niderlandami. W takim wypadku nie byłaby wymagana jakakolwiek uprzednia zgoda do celów pokrycia na podstawie ZFW kosztów leczenia przeprowadzonego w takich zakładach. Jednakże, pomijając zakłady szpitalne położone w strefach przygranicznych Niderlandów, wydaje się iluzoryczne sądzenie, że znacząca liczba zakładów szpitalnych położonych w innych państwach członkowskich miałaby kiedykolwiek zawierać kontrakty z niderlandzkimi kasami chorych, skoro ich perspektywy przyjmowania pacjentów ubezpieczonych w tych kasach są niepewne i ograniczone (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 65, 66).
44Trybunał orzekł zatem, że uregulowanie takie, jak będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym, zniechęca, a nawet utrudnia osobom objętym zabezpieczeniem społecznym zwracanie się do świadczeniodawców usług medycznych w państwach członkowskich innych niż państwo członkowskie ubezpieczenia i stanowi, zarówno dla ubezpieczonych, jak i świadczeniodawców, przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 69).
45Jednakże, przed rozstrzygnięciem, czy art. 59 i 60 traktatu sprzeciwiają się uregulowaniu takiemu, jak będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym, należy ustalić, czy uregulowanie to może być obiektywnie uzasadnione, co jest przedmiotem pytania drugiego.
46Poprzez pytania drugie i trzecie, które należy przeanalizować łącznie, sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy regulacja, taka jak rozpatrywana w postępowaniu przed sądem krajowym, ograniczająca swobodę świadczenia usług może być uzasadniona samym szczególnym charakterem krajowego systemu ubezpieczenia chorobowego, który nie zapewnia zwrotu poniesionych kosztów, lecz który co do zasady gwarantuje świadczenia rzeczowe i opiera się na systemie zawierania kontraktów mającym na celu zarazem zagwarantowanie jakości opieki zdrowotnej oraz kontrolę jej kosztów. Ponadto sąd krajowy wnosi o ustalenie, czy okoliczność, że świadczenia, o których mowa, są w całości bądź w części udzielane w szpitalu, ma w tym zakresie znaczenie.
47Zdaniem rządu niderlandzkiego oraz kasy Zwijndrecht, zgoda wymagana zgodnie z art. 9 § 4 ZFW jest nierozłącznie związana z niderlandzkim systemem ubezpieczeniowym. Zapewnienie świadczeń rzeczowych na wypadek choroby, jakie ma miejsce w ramach tego systemu, wymaga bowiem uprzedniego zawarcia pomiędzy tą kasą a świadczeniodawcami kontraktów dotyczących ilości, jakości, skuteczności oraz kosztów świadczeń zdrowotnych, aby umożliwić zaplanowanie potrzeb i kontrolę wydatków, z jednej strony, oraz zapewnić opiekę zdrowotną dobrej jakości, równoważność świadczeń, a w rezultacie równość traktowania ubezpieczonych z drugiej strony. Taki system zawierania kontraktów jest zatem korzystny zwłaszcza dla ubezpieczonych.
48W tych okolicznościach ubezpieczeni byliby zobowiązani do zwracania się jedynie do świadczeniodawców, z którymi został zawarty kontrakt, a jeśli by jednak chcieli, aby świadczeń zdrowotnych udzielili im lekarz lub placówka niezwiązani kontraktem z siedzibą w Niderlandach lub za granicą, byliby zobowiązani do uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych, do której należą.
49Rząd niderlandzki oraz kasa Zwijndrecht dodają, że jeśli nie wymagano by uprzedniej zgody, świadczeniodawcy nie mieliby nigdy interesu w uczestniczeniu w systemie zawierania kontraktów poprzez wiązanie się postanowieniami umownymi dotyczącymi dostępności, ilości, jakości, skuteczności oraz ceny świadczeń, a w ten sposób organy zarządzające ubezpieczeniem chorobowym nie byłyby w stanie zaplanować potrzeb, dostosowując do nich wydatki, oraz zagwarantować opieki zdrowotnej o dobrej jakości i dostępnej dla wszystkich. System zawierania kontraktów utraciłby zatem swoją rację bytu jako instrument zarządzania opieką zdrowotną, co naruszałoby suwerenną kompetencję państw członkowskich, uznaną w orzecznictwie Trybunału w zakresie organizacji systemu zabezpieczeń społecznych. Rząd niderlandzki uzasadnia w tym zakresie istnienie list oczekiwania ograniczonym charakterem dostępnych środków finansowych służących pokryciu kosztów opieki oraz wynikającą z tego koniecznością ustalania kolejności wykonywanych zabiegów i poddania ich priorytetom, które muszą być ściśle przestrzegane.
50Ponadto niderlandzkie kasy chorych nie mogą być zobowiązane do zawarcia kontraktów z większą liczbą świadczeniodawców, aniżeli jest to konieczne do zaspokojenia potrzeb ludności zamieszkałej w Niderlandach. Rząd niderlandzki podnosi, że to właśnie w celu zaspokojenia tych potrzeb została zawarta większość kontraktów ze świadczeniodawcami z Niderlandów, ponieważ jest oczywiste, że to właśnie na krajowym terytorium zapotrzebowanie ubezpieczonych na świadczenia jest największe.
51Wreszcie w odniesieniu do kwestii, w jaki sposób należy ustalić, czy „identyczne lub równie skuteczne leczenie może być uzyskane we właściwym czasie”, zgodnie z brzmieniem pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, kasa Zwijndrecht uważa, że sam fakt bycia wpisanym na listę oczekujących nie oznacza, że takie leczenie nie jest dostępne. Przyjmując inną wykładnię, Trybunał rozszerzyłby w istotnym stopniu warunki udzielania świadczeń, które należą do kompetencji krajowej. Ponadto wykładnia taka mogłaby postawić pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją podjęty w celu uniknięcia problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży oraz marnotrawieniem środków.
52Rząd niderlandzki podnosi w tym zakresie, że z pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms wyraźnie wynika, że termin, w którym konieczne jest leczenie medyczne, należy ustalać na podstawie stanu zdrowia i historii choroby pacjenta. Do sądu krajowego należałoby ustalenie, czy leczenie to jest dostępne w danym terminie, co stanowiłoby ocenę okoliczności faktycznych.
53Rządy duński, niemiecki, hiszpański, irlandzki, włoski, szwedzki i Zjednoczonego Królestwa, jak również rządy islandzki i norweski popierają w pełni powyższe uwagi.
54W szczególności rząd hiszpański podnosi, że wszelkie rozróżnienie pomiędzy świadczeniami udzielonymi przez lekarza prowadzącego gabinet a świadczeniami w zakładzie szpitalnym jest bez znaczenia wobec systemu ubezpieczenia zdrowotnego przewidującego jedynie świadczenia rzeczowe. Dodaje on, że o ile ubezpieczony korzysta ze świadczeń zdrowotnych lub nabywa produkt leczniczy w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym ma siedzibę kasa, do której należy, opłaty i podatki zapłacone przez świadczeniodawców lub dostawców nie są przekazywane do budżetu państwa członkowskiego ubezpieczenia, co uszczuplałoby jedno ze źródeł finansowania zabezpieczenia społecznego tego państwa.
55Rządy irlandzki i Zjednoczonego Królestwa podnoszą, że przyznane ubezpieczonym uprawnienie do udania się do państwa członkowskiego innego niż państwo ubezpieczenia, aby tam skorzystać z opieki, miałoby niekorzystne skutki dla ustanawiania priorytetów leczenia i zarządzania listami oczekiwania, które stanowią istotne elementy organizacji ubezpieczenia chorobowego. W tym zakresie rząd Zjednoczonego Królestwa zwraca uwagę, że ograniczone środki finansowe przyznane National Health Service (krajowej służbie zdrowia, zwanej dalej „NHS”) są zarządzane przez lokalne władze sanitarne, które układają terminarze oparte na ocenach klinicznych i priorytetach według kryteriów medycznych dla różnych rodzajów leczenia. Pacjenci nie mają prawa żądać, aby leczenie szpitalne odbywało się w określonym terminie. Wynika z tego, że jeśli pacjenci mogliby skrócić czas oczekiwania i zwrócić się, bez uprzedniej zgody, o udzielenie opieki medycznej w innych państwach członkowskich, a właściwa kasa byłaby jednak zobowiązana do pokrycia kosztów takiej opieki, to równowaga finansowa systemu zostałaby zagrożona, a dostępne środki na najpilniejsze leczenie byłyby znacznie uszczuplone, co obniżyłoby zdolność do udzielania świadczeń na właściwym poziomie.
56Rząd Zjednoczonego Królestwa dodaje, że w przypadku liberalizacji usług szpitalnych szpitale tego państwa nie byłyby w stanie przewidzieć spadku popytu wynikającego ze zwrócenia się o opiekę szpitalną w innych państwach członkowskich, jak również wzrostu podaży wynikającego z tego, że ubezpieczeni z tych państw mogliby zwracać się o świadczenia udzielane w Zjednoczonym Królestwie. Takie skutki liberalizacji niekoniecznie by się równoważyły, a ich wpływ na poszczególne szpitale w Zjednoczonym Królestwie byłby różny.
57W odniesieniu do kryteriów, w oparciu o jakie należy oceniać, czy identyczne lub równie skuteczne dla pacjenta leczenie może być uzyskane we właściwym czasie na terytorium państwa członkowskiego ubezpieczenia, rząd Zjednoczonego Królestwa, podobnie jak rząd szwedzki, powołuje się na art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 w związku z art. 22 ust. 1 lit. c), z którego wynika, że nie można odmówić udzielenia zgody danej osobie na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Rządy te odsyłają również do wykładni tych przepisów dokonanej w pkt 10 wyroku z dnia 31 maja 1979 r. w sprawie 182/78 Pierik, Rec. s. 1977.
58W tym zakresie rząd Zjednoczonego Królestwa podkreśla, że w praktyce zgoda na uzyskanie opieki na terytorium innego państwa członkowskiego jest zazwyczaj udzielana w Zjednoczonym Królestwie, jeżeli okres oczekiwania na leczenie przekracza maksymalne okresy oczekiwania. Krajowe listy oczekujących uwzględniają odmienne potrzeby różnych kategorii pacjentów i pozwalają na możliwie najlepsze wykorzystanie zasobów szpitalnych. Są one na tyle elastyczne, że pacjent, którego stan zdrowia się pogarsza, może natychmiast zostać umieszczony na wyższym miejscu na liście oczekujących i może otrzymać leczenie w jak najszybszym terminie. Okoliczność, że właściwe władze byłyby zobowiązane do udzielenia zgody na leczenie za granicą w innych przypadkach niż przekroczenie normalnego czasu oczekiwania i to na koszt NHS miałaby szkodliwe skutki dla zarządzania i przejrzystości finansowej tej instytucji.
59W każdym razie rząd Zjednoczonego Królestwa zwraca uwagę na cechy szczególne NHS i wnosi do Trybunału o przyjęcie zasady, zgodnie z którą świadczenia zdrowotne udzielone na podstawie takiego krajowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego nie mieszczą się w zakresie stosowania art. 60 traktatu, a NHS, który jest instytucją niedziałającą w celu osiągnięcia zysku, nie jest świadczeniodawcą w rozumieniu tego traktatu.
60Rząd duński zwraca uwagę na ryzyko nadmiernego korzystania ze świadczeń zdrowotnych, jeśli pacjenci mieliby swobodę darmowego dostępu do świadczeń zdrowotnych udzielanych w innych państwach członkowskich niż państwo siedziby kasy chorych, do której należy ubezpieczony, jak również na ryzyko, w przypadku masowych wyjazdów za granicę w celach leczniczych, że kompetencje lekarzy prowadzących działalność na terytorium krajowym w zakresie skomplikowanych i rzadkich chorób nie będą mogły być utrzymane na odpowiednim poziomie.
61Rząd belgijski utrzymuje z kolei, że specyfika systemu niderlandzkiego w zakresie, w jakim gwarantuje on nie zwrot poniesionych kosztów, ale świadczenia rzeczowe, nie stanowi sama w sobie nadrzędnego względu interesu ogólnego, który mógłby usprawiedliwiać przeszkodę sprzeczną ze swobodą świadczenia usług. Rząd ten podnosi, że należy dokonać rozróżnienia pomiędzy świadczeniami udzielanymi poza placówkami szpitalnymi a świadczeniami udzielanymi w tych placówkach.
62W pierwszym przypadku żadna przeszkoda w swobodzie świadczenia usług nie mogłaby być uzasadniona zgodnie z ww. wyrokiem w sprawie Kohll. Z kolei w drugim przypadku poważne względy związane z zachowaniem równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, jak również utrzymaniem zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej usprawiedliwiałyby wymóg uprzedniej zgody w odniesieniu do świadczeń udzielanych w zakładzie szpitalnym w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy ubezpieczony. Ponadto wobec braku uprzedniej zgody państwa członkowskie, w których istnieją listy oczekujących w zakresie hospitalizacji, mogłyby wykazywać tendencję do kierowania swoich obywateli na leczenie poza terytorium krajowym zamiast inwestować w swoją własną infrastrukturę, narażając na niepowodzenie wysiłek planowania opieki szpitalnej podjęty w innych państwach członkowskich.
63Komisja dokonuje rozróżnienia na świadczenia udzielane w gabinetach lekarskich, z którymi zrównuje ona zabiegi ambulatoryjne wykonywane w ramach infrastruktury szpitalnej, oraz świadczenia szpitalne w ścisłym znaczeniu. Jeśli chodzi o pierwszą kategorię, należy podtrzymać tezy zawarte w ww. wyroku w sprawie Kohll oraz w wyroku z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑120/95 Decker, Rec. s. I‑1831, i uznać, że wymóg uprzedniej zgody jest niezgodny z prawem wspólnotowym, z wyjątkiem niektórych usług, między innymi dentystycznych, które są szczególnie kosztowne i specjalistyczne. W odniesieniu do drugiej kategorii świadczeń, udzielanych w zakładzie szpitalnym, należałoby się powołać na analizę przedstawioną w ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms i przyznać, że wymóg uprzedniej zgody jest uzasadniony potrzebą planowania, ale odmowa udzielenia zgody musi jednak podlegać ograniczeniom określonym przez Trybunał w tym ostatnim wyroku.
64Jeśli chodzi o wykładnię wyrażenia „we właściwym czasie”, które zostało użyte w pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, Komisja uważa, że należy brać pod uwagę jedynie sytuację zdrowotną zainteresowanego, jak wynika to z pkt 104 tego wyroku.
65Wreszcie rząd norweski zwraca uwagę, że wyłącznie do prawa krajowego należy ustalenie warunków udzielania świadczeń oraz terminów, w jakich mogą one być wykonywane. Prawo wspólnotowe nie może przyznawać pacjentom prawa do korzystania, w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, ze świadczeń zdrowotnych, o które nie mogą oni się ubiegać w swoim państwie, ani przyznawać im prawa do korzystania z leczenia w krótszym terminie niż termin przewidziany w prawie krajowym. Jeśli miałoby to miejsce, to doszłoby do naruszenia kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i wykraczałoby poza zakres stosowania przepisów traktatu odnoszących się do swobody świadczenia usług.
66Z akt sprawy wynika, że okoliczności przywołane w celu uzasadnienia wymogu uprzedniej zgody na pokrycie z ubezpieczenia chorobowego kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, niezależnie od tego, czy udzielono ich w zakładzie szpitalnym, czy też poza nim, są związane przede wszystkim z ochroną zdrowia publicznego w zakresie, w jakim system zawierania kontraktów ma na celu zagwarantowanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej oraz po drugie z równowagą finansową systemu zabezpieczenia społecznego, ponieważ system ten pozwala również organom zarządzającym na kontrolę wydatków poprzez ich dostosowanie do zaplanowanych potrzeb zgodnie z wcześniej ustalonymi priorytetami i wreszcie z istotnymi cechami systemu ubezpieczenia chorobowego w Niderlandach, który gwarantuje świadczenia rzeczowe.
67Z orzecznictwa Trybunału wynika, że cel polegający na utrzymaniu zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej wysokiej jakości może zaliczać się do odstępstw przewidzianych w art. 56 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 46 WE) w zakresie, w jakim przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 50; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 73). Wspomniany przepis traktatu pozwala między innymi państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 51; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 74).
68Jednakże zgodnie z utrwalonym orzecznictwem należy ustalić, w przypadku uzasadnienia opartego na odstępstwie przewidzianym w traktacie, takim, jak nadrzędne względy interesu ogólnego, czy środki przyjęte na tej podstawie nie wykraczają poza to, co jest obiektywnie konieczne w tym celu, i czy taki rezultat nie może być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów (zob. wyroki: z dnia 4 grudnia 1986 r. w sprawie 205/84 Komisja przeciwko Niemcom, Rec. s. 3755, pkt 27, 29; z dnia 26 lutego 1991 r. w sprawie C‑180/89 Komisja przeciwko Włochom, Rec. s. I‑709, pkt 17, 18; z dnia 20 maja 1992 r. w sprawie C‑106/91 Ramrath, Rec. s. I‑3351, pkt 30, 31; a także ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 75).
69W niniejszej sprawie argumentacja przedstawiona w celu uzasadnienia wymogu uprzedniej zgody ma na celu wykazanie, że jeśli pacjenci mogliby swobodnie korzystać ze świadczeń zdrowotnych w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym są ubezpieczeni, bez uprzedniego uzyskania zgody, właściwe państwo nie mogłoby już zapewnić na swoim terytorium zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej wysokiej jakości, a zatem wysokiego poziomu ochrony zdrowia publicznego.
70W odniesieniu do argumentu przedstawionego przez rząd duński, zgodnie z którym same kompetencje lekarzy prowadzących działalność samodzielną lub w placówkach szpitalnych mogłyby się pogorszyć w przypadku rzekomo masowych wyjazdów za granicę w celach leczniczych, należy stwierdzić, że żaden konkretny dowód nie został przedstawiony na poparcie tego argumentu.
71Cel, polegający na utrzymaniu zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej, jest nierozłącznie związany ze sposobem finansowania systemu zabezpieczenia społecznego i kontrolą wydatków, co jest przedmiotem analizy poniżej.
W odniesieniu do ryzyka poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego
72Należy przypomnieć na wstępie, że w świetle orzecznictwa Trybunału cele o charakterze czysto ekonomicznym nie mogą uzasadnić przeszkody sprzecznej z podstawową zasadą swobodnego świadczenia usług (zob. podobnie wyrok z dnia 5 czerwca 1997 r. w sprawie C‑398/95 SETTG, Rec. s. I‑3091, pkt 23; ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 41).
73Jednakże ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego – w szczególności, w zakresie, w jakim mogłoby ono wpływać na ogólny poziom ochrony zdrowia publicznego – może, samo w sobie, należeć do nadrzędnych względów interesu ogólnego zdolnych uzasadnić taką przeszkodę (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 41; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72).
74Jest oczywiste, że pokrycie kosztów pojedynczego leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim, niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy określony ubezpieczony, nie może nigdy w sposób znaczący wpłynąć na finansowanie systemu zabezpieczenia społecznego. Konieczne jest zatem przyjęcie całościowego podejścia do skutków swobody świadczenia usług w obszarze ochrony zdrowia.
75W tym zakresie rozróżnienie pomiędzy świadczeniami udzielanymi w placówkach szpitalnych oraz poza nimi może się czasem wydawać trudne do dokonania. W szczególności niektóre świadczenia udzielane w placówkach szpitalnych, ale takie, które mogą również być udzielane przez lekarza w gabinecie lub w przychodni, mogą być w tym celu zrównane ze świadczeniami udzielanymi poza szpitalem. Jednakże w postępowaniach przed sądem krajowym kwestia uznania rozpatrywanych w tych sprawach świadczeń za udzielone w szpitalu bądź poza nim nie była sporna ani dla stron w postępowaniach przed sądem krajowym, ani dla państw, które przedstawiły swoje uwagi na podstawie art. 20 statutu WE Trybunału Sprawiedliwości, ani również dla Komisji.
76W odniesieniu do świadczeń szpitalnych, takich jakie zostały udzielone E.E.M. van Riet w szpitalu w Deurne, Trybunał przedstawił już w pkt 76–80 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms następujące rozważania:
77Wiadome jest, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania.
78Jak o tym świadczy w szczególności system zawierania kontraktów, z jakim mamy do czynienia w sprawach przed sądem krajowym, planowanie takie odpowiada co do zasady różnym potrzebom.
79Po pierwsze, ma ono na celu zagwarantowanie na terenie danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy świadczeń szpitalnych dobrej jakości.
80Po drugie, jest wyrazem woli zapewnienia kontroli nad kosztami i uniknięcia, w największym możliwym zakresie, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo jest tym bardziej szkodliwe, że sektor opieki szpitalnej pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać wzrastającym potrzebom, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być przeznaczone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób finansowania, nieograniczone.
81W tych warunkach wymóg polegający na uzależnieniu od uprzedniej zgody pokrycia kosztów leczenia szpitalnego przeprowadzonego w innym państwie członkowskim przez system krajowy okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym.
82Jeśli chodzi konkretnie o system ustanowiony na podstawie ZFW, Trybunał w sposób wyraźny stwierdził, że gdyby pacjenci mogli swobodnie i w każdych okolicznościach udawać się do zakładów szpitalnych, z którymi ich kasa chorych nie zawarła kontraktu, niezależnie od tego, czy są to ośrodki położone na terytorium Niderlandów, czy w innym państwie członkowskim, to cały wysiłek planowania dokonany poprzez system zawierania kontraktów w celu przyczynienia się do zapewnienia oferty opieki szpitalnej, która jest zracjonalizowana, stała, zrównoważona i dostępna, byłby narażony na niepowodzenie (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 81).
83O ile prawo wspólnotowe co do zasady nie stoi na przeszkodzie systemowi wymagającemu uprzedniej zgody dla takiej kategorii świadczeń, to jednak konieczne jest, by warunki udzielania takiej zgody były uzasadnione w świetle wyżej wskazanych nadrzędnych względów i spełniały wymóg proporcjonalności przypomniany w pkt 68 niniejszego wyroku.
84Z utrwalonego orzecznictwa wynika też, że system uprzedniej zgody nie może uzasadniać dyskrecjonalnego zachowania władz krajowych, pozbawiającego skuteczności (effet utile) postanowienia wspólnotowe, zwłaszcza dotyczące jednej z podstawowych swobód, jak w rozpatrywanych sprawach przed sądem krajowym (zob. wyroki: z dnia 23 lutego 1995 r. w sprawach połączonych C‑358/93 i C‑416/93 Bordessa i in., Rec. s. I‑361, pkt 25; z dnia 14 grudnia 1995 r. w sprawach połączonych C‑163/94, C‑165/94 i C‑250/94 Sanz de Lera i in., Rec. s. I‑4821, pkt 23–28; z dnia 20 lutego 2001 r. w sprawie C‑205/99 Analir i in., Rec. s. I‑1271, pkt 37).
85Ponadto, aby system wymagający uprzedniej zgody był uzasadniony, nawet gdy odstępuje od podstawowej swobody tego rodzaju, powinien on w każdym razie być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram korzystania przez władze krajowe z ich uprawnień dyskrecjonalnych, aby nie przerodziło się ono w dowolność (ww. wyrok w sprawie Analir i in., pkt 38). Taki system udzielania zgody musi ponadto opierać się na łatwo dostępnym systemie proceduralnym, gwarantującym zainteresowanym, że ich wniosek będzie rozpatrzony obiektywnie i bezstronnie w rozsądnym terminie, a ewentualna odmowa udzielenia zgody będzie ponadto mogła zostać zaskarżona do sądu (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 90).
86W sprawach przed sądem krajowym należy podnieść, że spory nie dotyczą objęcia, jako takiego, niderlandzkim systemem ubezpieczenia chorobowego, opieki medycznej i szpitalnej udzie lonej V.G. Müller‑Fauré oraz E.E.M. van Riet. W sprawach tych zakwestionowana została niezbędność medyczna udzielenia rozpatrywanych świadczeń skarżącym, odpowiednio w Niemczech i Belgii zamiast w Niderlandach. W tym zakresie, w pkt 99–107 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, Trybunał wypowiedział się również w przedmiocie warunku dotyczącego niezbędności planowanego leczenia, od którego jest uzależnione udzielenie zgody.
87Jak podkreśla sąd krajowy, z brzmienia art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz wynika, że warunek ten stosuje się co do zasady niezależnie od tego, czy wniosek o udzielenie zgody dotyczy leczenia, jakie ma być przeprowadzone w zakładzie na terytorium Niderlandów, z którym kasa chorych ubezpieczonego nie zawarła kontraktu, czy też w zakładzie położonym w innym państwie członkowskim.
88Co się tyczy uzyskania leczenia szpitalnego poza Niderlandami, sąd krajowy wskazuje jednak, że w praktyce warunek ten wydaje się być często rozumiany w ten sposób, że zgoda na nie jest udzielana tylko wówczas, gdy odpowiednie leczenie nie może być przeprowadzone we właściwym czasie w Niderlandach. Ze swej strony rząd niderlandzki wyjaśnia, że z art. 9 § 4 ZFW w związku z art. 1 Rhbz wynika, że odmówić udzielenia zgody można wyłącznie wówczas, gdy świadczenia zdrowotne wymagane z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego mogą być wykonane przez świadczeniodawców związanych kontraktem.
89Warunek dotyczący niezbędności leczenia, przewidziany w uregulowaniu, którego dotyczą spory przed sądem krajowym, może być uzasadniony względem art. 59 traktatu, o ile będzie on interpretowany w ten sposób, że odmówić udzielenia zgody na poddanie się leczeniu w innym państwie członkowskim można jedynie na tej podstawie, że identyczne lub równie skuteczne leczenie może być uzyskane we właściwym czasie w zakładzie, z którym kasa chorych ubezpieczonego zawarła kontrakt (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 103).
90W celu oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone we właściwym czasie w zakładzie związanym kontraktem z kasą chorych, do której ubezpieczony należy, organy krajowe są zobowiązane uwzględnić wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację zdrowotną pacjenta w chwili, gdy ten ubiegał się o zgodę i, w zależności od przypadku, stopień dolegliwości lub charakter niepełnosprawności, które mogłyby uczynić niemożliwym lub nadmiernie utrudnionym wykonywanie działalności zawodowej, lecz również sytuację wcześniejszą (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 104).
91Trybunał wyjaśnił również w pkt 105 i 106 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że:
92Jednakże odmowa uprzedniej zgody, która byłaby uzasadniona nie obawą marnotrawstwa czy utraty ze względu na nadmierne możliwości opieki szpitalnej, ale jedynie istnieniem na obszarze krajowym list oczekujących na udzielenie opieki szpitalnej, o której mowa, bez uwzględnienia konkretnych okoliczności, które charakteryzują sytuację zdrowotną pacjenta, nie może stanowić uzasadnionej przeszkody w swobodzie świadczenia usług. Z argumentacji przedłożonej Trybunałowi nie wynika bowiem, że taki okres oczekiwania byłby niezbędny, z wyjątkiem względów o charakterze czysto ekonomicznym, które jako takie nie mogą uzasadniać przeszkody sprzecznej z podstawową swobodą świadczenia usług w celu zagwarantowania ochrony zdrowia publicznego. Przeciwnie, zbyt długi czy odbiegający od normy okres oczekiwania raczej ogranicza dostęp do zrównoważonej gamy świadczeń szpitalnych dobrej jakości.
93W odniesieniu do świadczeń zdrowotnych udzielanych poza placówkami szpitalnymi, takich jakie zostały udzielone V.G. Müller‑Fauré oraz częściowo E.E.M. van Riet, żadna konkretna okoliczność nie została przedstawiona Trybunałowi, w szczególności przez kasy Zwijndrecht oraz amsterdamską bądź przez rząd niderlandzki na poparcie twierdzenia, że przyznana ubezpieczonym swoboda udania się bez uprzedniej zgody do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której oni należą, aby skorzystać ze wspomnianych świadczeń udzielanych przez świadczeniodawcę, niezwiązanego kontraktem, może poważnie naruszać równowagę finansową niderlandzkiego systemu zabezpieczenia społecznego.
94Oczywiste jest, że zniesienie warunku zawierania kontraktów w zakresie usług świadczonych za granicą ogranicza możliwość kontroli wydatków na opiekę zdrowotną w państwie członkowskim ubezpieczenia.
95Jednakże z akt sprawy przedstawionych przed Trybunałem nie wynika, że zniesienie wymogu uprzedniej zgody w odniesieniu do tego rodzaju świadczeń zdrowotnych spowodowałoby tak znaczne przemieszczenia transgraniczne pacjentów, mimo barier językowych, odległości geograficznej, kosztów pobytu za granicą oraz braku informacji o charakterze świadczeń, które są tam udzielane, że równowaga finansowa niderlandzkiego systemu zabezpieczeń społecznych byłaby poważnie naruszona oraz że z tego względu ogólny poziom ochrony zdrowia publicznego byłby zagrożony, co mogłoby uzasadniać przeszkodę sprzeczną z podstawową swobodą świadczenia usług.
96Ponadto świadczenia są zwykle udzielane w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta, w środowisku kulturowym, które jest mu znajome i które pozwala na nawiązanie z lekarzem więzi opartej na zaufaniu. Pomijając przypadki nagłe, transgraniczne przemieszczenia pacjentów występują w szczególności w regionach przygranicznych bądź w celu leczenia szczególnych przypadków chorób. Należy też wskazać, że właśnie w takich regionach oraz w stosunku do takich chorób niderlandzkie kasy chorych są bardziej skłonne do ustanowienia systemu zawierania kontraktów z lekarzami zagranicznymi, jak wynika z uwag przedstawionych Trybunałowi.
97Wydaje się, że te różne okoliczności mogą ograniczać ewentualny wpływ finansowy na niderlandzki system zabezpieczeń społecznych spowodowany zniesieniem wymogu uprzedniej zgody w odniesieniu do świadczeń udzielanych w gabinecie lekarza za granicą.
98W każdym razie należy przypomnieć, że wyłącznie do państw członkowskich należy określenie zakresu objęcia ubezpieczeniem chorobowym, z którego korzystają ubezpieczeni, a tym samym, w sytuacji gdy ci ostatni udają się bez uprzedniej zgody do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należą, w celu uzyskania opieki, to mogą oni występować o zwrot kosztów świadczeń, które zostały im udzielone, jedynie w zakresie ubezpieczenia zapewnionego w ramach systemu ubezpieczenia chorobowego w państwie członkowskim ubezpieczenia.
W odniesieniu do argumentu dotyczącego zasadniczych cech niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego
99Kasa Zwijndrecht, jak również rządy niderlandzki, hiszpański i norweski podkreśliły swobodę państw członkowskich w zakresie organizacji systemu zabezpieczenia społecznego według swojego wyboru. Tymczasem w niniejszej sprawie, w braku uprzedniej zgody, ubezpieczeni mogliby swobodnie zwracać się do świadczeniodawców, którzy nie zawarli kontraktów, a tym samym samo istnienie niderlandzkiego systemu świadczeń rzeczowych, którego funkcjonowanie zależy przede wszystkim od systemu zawierania kontraktów, byłoby zagrożone. Ponadto władze niderlandzkie byłyby zmuszone do wprowadzenia, w ramach sposobu organizowania dostępu do świadczeń zdrowotnych, mechanizmu zwrotu kosztów, ponieważ zamiast korzystać z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na terytorium krajowym, ubezpieczeni musieliby płacić za świadczenia, z których skorzystali, a następnie czekać na zwrot kosztów. W konsekwencji państwa członkowskie byłyby zmuszone do rezygnacji z zasad i struktury własnego systemu ubezpieczenia chorobowego.
100W tym zakresie z utrwalonego orzecznictwa wynika, że prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego (zob. podobnie wyroki: z dnia 7 lutego 1984 r. w sprawie 238/82 Duphar i in., Rec. s. 523, pkt 16; z dnia 17 czerwca 1997 r. w sprawie C‑70/95 Sodemare i in., Rec. s. I‑3395, pkt 27). W braku harmonizacji na poziomie wspólnotowym, porządek prawny każdego państwa członkowskiego powinien określać przesłanki uprawnienia do świadczeń w dziedzinie zabezpieczenia społecznego (zob. w szczególności wyroki: z dnia 24 kwietnia 1980 r. w sprawie 110/79 Coonan, Rec. s. 1445, pkt 12; z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑349/87 Paraschi, Rec. s. I‑4501, pkt 15; z dnia 30 stycznia 1997 r. w sprawach połączonych C‑4/95 i C‑5/95 Stöber i Piosa Pereira, Rec. s. I‑511, pkt 36). Jednakże przy korzystaniu z tej kompetencji państwa członkowskie muszą przestrzegać prawa wspólnotowego (ww. wyroki: w sprawie Decker, pkt 23; w sprawie Kohll, pkt 19).
101Należy w tym zakresie sformułować dwie uwagi wstępne.
102Z jednej strony realizacja podstawowych swobód zagwarantowanych w traktacie zobowiązuje w sposób nieunikniony państwa członkowskie do dostosowania w pewnym zakresie krajowego systemu zabezpieczenia społecznego, ale nie można twierdzić, że dochodzi z tego względu do naruszenia ich suwerennej kompetencji w tej dziedzinie. Wystarczy w tym zakresie przywołać zmiany, które państwa członkowskie musiały wprowadzić do prawa krajowego w dziedzinie zabezpieczenia społecznego, aby zastosować się do rozporządzenia nr 1408/71, a w szczególności do warunków przewidzianych w art. 69 tego rozporządzenia w zakresie wypłaty świadczeń dla bezrobotnych osobom poszukującym pracy mającym miejsce zamieszkania na terytorium innych państw członkowskich, podczas gdy żaden krajowy system nie gwarantował przyznania takich świadczeń bezrobotnym zarejestrowanym w urzędzie pracy w innym państwie członkowskim.
103Z drugiej strony, jak wynika z pkt 39 tego wyroku, świadczenie zdrowotne nie traci swojego charakteru świadczenia usług z tego względu, że jego koszt pokrywa krajowa służba zdrowia bądź system świadczeń rzeczowych. Trybunał w szczególności orzekł w tym zakresie, że świadczenie zdrowotne udzielone w państwie członkowskim i opłacone przez pacjenta nie może zostać wyłączone z zakresu stosowania zasady swobody świadczenia usług gwarantowanej w traktacie z tego jedynie powodu, że zwrot kosztów leczenia jest żądany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym innego państwa członkowskiego, które co do zasady przewidują świadczenia rzeczowe (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 55). To właśnie wymóg uprzedniej zgody w celu uzyskania zwrotu kosztów tego leczenia stanowi, jak zostało już stwierdzone w pkt 44 niniejszego wyroku, przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług, to znaczy w uprawnieniu pacjenta do zwracania się do podmiotów świadczących usługi medyczne według swojego wyboru w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Nie ma zatem potrzeby, z punktu widzenia swobody świadczenia usług, dokonywania rozróżnienia pomiędzy sytuacją, w której pacjent uiszcza koszty usługi i następnie żąda ich zwrotu a sytuacją, w której świadczeniodawca otrzymuje zapłatę bezpośrednio z kasy ubezpieczenia chorobowego lub z budżetu państwa.
104W świetle tych uwag należy zbadać, czy zniesienie wymogu uprzedniej zgody wydanej przez kasy chorych w celu skorzystania ze świadczeń zdrowotnych poza placówkami szpitalnymi udzielanymi w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia może podważyć zasadnicze cechy systemu dostępu do świadczeń zdrowotnych w Niderlandach.
105Po pierwsze, w ramach stosowania rozporządzenia nr 1408/71, państwa członkowskie, które ustanowiły system świadczeń rzeczowych czy też krajową służbę zdrowia, muszą również przewidzieć mechanizmy zwrotu a posteriori kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim niż właściwe w tym zakresie. Jest tak na przykład w sytuacji, gdy formalności nie można było dopełnić w trakcie pobytu zainteresowanego na terytorium tego ostatniego państwa [zob. art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71] lub gdy właściwe państwo udzieliło zgody, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, na leczenie za granicą.
106Po drugie, jak już zostało stwierdzone w pkt 98 niniejszego wyroku, ubezpieczeni, którzy udają się bez uprzedniego zezwolenia do innego państwa członkowskiego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należą, aby uzyskać tam opiekę, mogą występować o zwrot kosztów udzielonych świadczeń jedynie w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia chorobowego państwa, w którym są ubezpieczeni. Tym samym w rozpatrywanych przypadkach z akt sprawy wynika, że w odniesieniu do 3806,35 EUR, które zapłaciła V. G. Müller‑Fauré świadczeniodawcy mającemu siedzibę w Niemczech, kasa Zwijndrecht miałaby dokonać w każdym razie, ze względu na zakres gwarantowanego przez nią ubezpieczenia, zwrotu kosztów jedynie do wysokości 221,03 EUR. Ponadto warunki udzielania świadczeń, o ile nie są one ani dyskryminujące, ani nie ustanawiają przeszkody w swobodzie przemieszczania się osób, są obowiązujące w przypadku świadczeń udzielanych w innym państwie niż państwo ubezpieczenia. Jest tak w szczególności w przypadku wymogu uprzedniej konsultacji z lekarzem ogólnym przed konsultacją z lekarzem specjalistą.
107Po trzecie, nic nie stoi na przeszkodzie temu, aby właściwe państwo członkowskie, w którym istnieje system świadczeń rzeczowych, ustalało limity zwrotu kosztów, o który mogą się ubiegać pacjenci, uzyskujący opiekę w innym państwie, o ile te limity są ustalane na podstawie obiektywne, niedyskryminujące i przejrzyste kryteria.
108W rezultacie, w świetle okoliczności i argumentów przedstawionych Trybunałowi, nie wydaje się, aby zniesienie wymogu uprzedniej zgody udzielanej przez kasy chorych ubezpieczonym, którzy do nich należą, celem umożliwienia skorzystania z opieki zdrowotnej, w szczególności poza placówkami szpitalnymi w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, mogło naruszać zasadnicze cechy niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego.
109W świetle ogółu powyższych rozważań należy udzielić następującej odpowiedzi na zadane pytania:
110Koszty poniesione przez rządy niderlandzki, belgijski, duński, niemiecki, hiszpański, irlandzki, włoski, fiński, szwedzki, Zjednoczonego Królestwa, islandzki i norweski, jak również przez Komisję, którzy przedłożyli uwagi Trybunałowi, nie podlegają zwrotowi. Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.
Sentencja
Z powyższych względów
Trybunał,
rozstrzygając w przedmiocie pytań przedłożonych mu przez Centrale Raad van Beroep, postanowieniem z dnia 6 października 1999 r., orzeka, co następuje:
Tekstas iš mūsų archyvo (Europos Sąjungos leidinių biuro „Cellar“ duomenys). Commission Decision 2011/833/EU — free reuse incl. commercial; attribution to EUR-Lex / Court of Justice of the European Union required; EUR-Lex is not the authentic record of the Court.